آشنایی با "جدول راهنمای معاینات دوره ای": اهمیت و فواید, نحوه تدوین و استفاده از آن
آشنایی با "جدول راهنمای معاینات دوره ای": اهمیت و فواید, نحوه تدوین و استفاده از آن
در صورتی که پزشک معاینه گر بدون شناخت کافی از نوع و میزان مواجهات هر شاغل، اقدام به انجام معاینات دوره ای نماید، نمی تواند بیماری های شغلی را به طور مطلوب در مراحل اولیه شناسایی کرده و در نتیجه انجام معاینات دوره ای غیر از اتلاف هزینه و وقت، بهره دیگری نخواهد داشت و کارگر و کارفرما از انجام این معاینات سود چندانی نخواهند برد.
حال سوال اصلی این است که چگونه و با چه روشی می توان با رعایت اصل " معاینه بر اساس مواجهه" در معاینات دوره ای، اهداف اصلی انجام این معاینات را تا حدود زیادی تامین کرد؟
بهترین و مطمئن ترین روش برای رعایت این اصل مهم در معاینات دوره ای، استفاده از "جدول راهنمای معاینات دوره ای" در هر واحد صنعتی می باشد. جدول راهنمای معاینات دوره ای براساس نوع و میزان عوامل زیان آور شناسایی شده در هر واحد صنعتی و قبل از شروع به انجام این معاینات تدوین می شود. به منظور تدوین دقیق وصحیح این جدول لازم است مراحل زیر به ترتیب انجام شوند:
۱. شناسایی ( identification ) و پایش ( exposure assessment ) عوامل زیان آور محیط کار
۲. تهیه فهرست عناوین شغلی ( job titles ) در واحد صنعتی
۳. تهیه جدول راهنمای معاینات دوره ای در فرمت مخصوص
۴. آموزش به پزشک معاینه گر در مورد چگونگی استفاده از جدول در انجام معاینات
۵. انجام معاینات بر اساس جدول تهیه شده
۱. شناسایی و اندازه گیری عوامل زیان آور محیط کار:
توجه به این اصل بسیار ضروری است که قبل از اقدام به انجام معاینات باید عوامل زیان آور محیط کار شناسایی شده و سپس پایش گردند ( مقدار کمی آنها اندازه گیری شود). در حال حاضر در ایران، پایش عوامل زیان آور محیط کار اغلب توسط شرکت های مجاز بهداشت حرفه ای انجام و گزارش آن بصورت مستند در اختیار واحد صنعتی قرار می گیرد. اغلب این پایش ها محدود به پایش صدا، گرما، روشنایی، گرد وغبار کلی و قابل استنشاق و بعضی گازها می باشد و در مواردی که تجهیزات کامل تری از پایش وجود داشته باشد، ارتعاش و سایر عوامل فیزیکی نیز اندازه گیری می شود. پایش کمی عوامل ارگونومیک نیز با روش هایی مانند QEC انجام می گردد.
استفاده از نتایج این پایش ها اگرچه در تدوین جدول راهنمای معاینات بسیار مفید بوده و باید از آنها استفاده شود ولی به دلیل بعضی محدودیت ها، استفاده از آنها در انجام معاینات بر اساس مواجهه، کافی نمی باشد. مهمترین محدودیت هایی که باعث کافی نبودن اطلاعات پایش ها در انجام معاینات دوره ای می شوند به شرح زیر می باشند:
- در این پایش ها، شناسایی اولیه عوامل زیان آور محیط کار که اولین اصل از اصول علم بهداشت حرفه ای می باشد ( hazard identification ) به تفکیک هر شغل مستند و ثبت نمی شود، حال آنکه برای انجام معاینات دوره ای بر اساس مواجهات لازم است نوع و در صورت امکان میزان کلیه عوامل زیان آور در هر شغل به تفکیک شناسایی وثبت شوند.
- مواجهات پوستی با عوامل شیمیایی به تفکیک هر شغل شناسایی و ثبت نمی شود، حال آنکه برای شناسایی بیماری های پوستی شغلی لازم است از نوع مواجهات پوستی کارگران اطلاعات دقیق در دست باشد.
- عوامل زیان آور استنشاقی اغلب به صورت گرد و غبار کلی و قابل استنشاق پایش شده و اشاره ای به اجزاء تشکیل دهنده گرد و غبار نمی شود و اغلب به دلیل کمبود امکانات نمونه برداری اختصاصی و در دسترس نبودن امکانات آزمایشگاهی جهت آنالیز و نیز هزینه بالاتر ، میزان اجزاء آسیب زای گرد و غبار پایش نمی شود.
- اندازه گیری صدا اغلب به صورت ایستگاهی انجام می شود، حال آنکه ممکن است در بسیاری از مکان ها صدا بالاتر از مجاز بوده ولی ساعات مواجهه کارگر با صدا اندک بوده و در نتیجه مواجهه کارگر با صدا بالاتر از مجاز نباشد.
در هر حال برای اینکه معاینات دوره ای به صورت صحیح و بر اساس مواجهه انجام شوند فقط اکتفا به نتایج پایش ها کافی نبوده و لازم است مسئول بهداشت حرفه ای به همراه مسئول فنی طب کار و نیز مسئول بهداشت حرفه ای واحد صنعتی با بازدید اولیه از کلیه worksite ها و ایستگاه های کار در واحد صنعتی، کلیه عوامل زیان آور را به تفکیک مکانها و ایستگاه های کار شناسایی و ثبت نمایند و نیز خصوصیات مواجهه ( مواجهه پوستی، ساعات مواجهه و ... ) را بررسی نموده تا بتوانند در کنار استفاده از نتایج پایش ها، نسبت به تدوین جدول راهنمای معاینات و انجام صحیح آن مبادرت ورزند. این بازدید اولیه به آشنایی با مشاغل مختلف موجود در واحد صنعتی و ایستگاه های کار موجود نیز کمک شایانی نموده وپزشک با بینش بیشتری نسبت به شرایط محیط کار و نوع مواجهات هر شاغل اقدام به انجام معاینه کرده و آگاهی بیشتری از هدف انجام معاینه در هر شاغل خواهد داشت.
۲.تهیه فهرست عناوین شغلی ( job titles ) در واحد صنعتی:
پس از بازدید از محیط کار و شناسایی و ثبت دقیق نوع عوامل زیان آور محیط کار در مشاغل مختلف، لازم است فهرست مشاغل موجود در واحد صنعتی مربوطه، از مسئول بهداشت حرفه ای آن واحد یا امور پرسنلی استعلام گردد. این فهرست در تهیه جدول راهنمای معاینات دوره ای کمک شایانی خواهد کرد.
۳.تهیه جدول راهنمای دوره ای:
مرحله بعدی، تهیه جدول راهنمای معاینات دوره ای به تفکیک عناوین شغلی است. اجزاء این جدول حاوی عناوین شغلی، نوع مواجهات و میزان آن، نکات لازم در شرح حال، نکات لازم در معاینه فیزیکی، تست ها و آزمایشات لازم می باشد. این جدول به پزشک معاینه گر کمک می کند تا بتواند برای هر شاغل با آگاهی بیشتر و به صورت هدفمند معاینات پزشکی را که شامل شرح حال پزشکی، معاینات فیزیکی و انجام تست ها و آزمایشات لازم هستند انجام دهد. جدول راهنمای معاینات دوره ای با توجه به هدف اصلی انجام این معاینات ( شناسایی زودهنگام بیماری های شغلی) تهیه می شود و بنابراین در شرح حال، معاینه و تست های آزمایشگاهی و پاراکلینیکی فقط مواردی ثبت می شوند که به تشخیص بیماری شغلی کمک کنند.
ذکر این نکته ضروری است که بسیاری از بیماری های شغلی توسط آزمایشات روتین و تست های پاراکلینیک انجام شونده در حین معاینات دوره ای شناسایی نمی شوند بلکه روش اصلی شناسایی اولیه آنها "شرح حال و معاینه " می باشد والبته آنهم در صورتی کمک کننده است که اطلاعات آنها به صورت هدفمند و بر اساس شناسایی اولیه مواجهات از شاغل کسب شوند.
به عنوان مثال، شایع ترین بیماری های شغلی شامل بیماری های عضلانی اسکلتی، پوستی و ریوی هستند. روش اصلی در شناسایی بیماری های عضلانی اسکلتی و بیماریهای پوستی، "شرح حال مناسب و معاینه فیزیکی مرتبط" می باشد و تست های آزمایشگاهی معمول در معاینات دوره ای نمی توانند این بیماری ها را شناسایی کنند.
مثال دیگر، آسم شغلی است. این بیماری شایع ترین بیماری ریوی شغلی است که ممکن است علیرغم ابتلا شاغل به آن بخصوص در مراحل اولیه، اسپیرومتری کاملا طبیعی باشد. این بیماری در مراحل اولیه با علائمی نظیر تنگی نفس و یا سرفه بخصوص در هنگام شب یا حین ساعات مواجهه نمایان می شود در حالیکه اسپیرومتری در زمان معاینات دوره ای می تواند کاملا طبیعی باشد.
بنابراین اگر در معاینات دوره ای، پزشک معاینه گر بر اساس جدول و به صورت هدفمند از علائم و شکایات سوال نکند و معاینه فیزیکی لازم را انجام ندهد وفقط بر اساس نتایج آزمایشات و تست های پاراکلینیک تصمیم گیری کند، بسیاری از بیماری های شایع شغلی شناسایی نشده و در نتیجه هدف معاینات دوره ای بطور کامل تامین نخواهد شد.
۴. پس از تهیه جدول راهنمای معاینات دوره ای، لازم است مسئول فنی معاینات، آموزش لازم را در مورد نحوه استفاده از جدول و اهمیت استفاده از آن به پزشک معاینه گر ارائه دهد تا از این جدول در معاینات بدرستی استفاده شده و نتایج معاینات در پرونده معاینات بدرستی ثبت گردد.
چند نکته:
- برای هر واحد صنعتی یک جدول راهنمای معاینات ضروری است و این جدول اغلب یکبار تهیه شده و سپس تحت شرایطی نیاز به بازنگری خواهد داشت. باز نگری این جداول در صورتی انجام می شود که تغییراتی در مواجهه شاغلین رخ داده باشد. مثلا واحد جدیدی به کارخانه اضافه شده باشد یا ماده شیمیایی جدیدی به فرایند تولید اضافه شده باشد و یا تغییری در فرایند یا دستگاه های تولیدی ایجاد شده باشد که باعث تغییر قابل توجه مواجهات زیان آور شده باشد. ویا بر عکس بدنبال انجام اقدامات کنترلی ، مواجهات به حد قابل قبول تقلیل یافته باشد.
- تهیه اطلاعات این جدول اغلب نیاز به اطلاعات و دانش کافی در زمینه توکسیکولوژی صنعتی و شناخت کافی و کامل از انواع بیماری های ایجاد شونده توسط عوامل زیان آور مختلف دارد. لذا بهتر است این جداول توسط همکاران متخصص طب کار تهیه شده و به پزشکان معاینه گر آموزش داده شود و پزشک معاینه گر در حین انجام معاینه از این جدول استفاده نماید.
- نکته دیگر اینکه اغلب نمی توان از راهنمای معاینات یک واحد صنعتی برای معاینات واحد صنعتی مشابه استفاده کرد زیرا حتی در واحدهای صنعتی مشابه با فرایند تولیدی یکسان ممکن است در بعضی واحدها، میزان مواجهات با هم متفاوت باشد مثلا دو واحد لعاب سازی در دو کارخانه تولید کاشی و سرامیک با فرایند مشابه، ممکن است در یکی مواجهه کارگران با صدا بالاتر از مجاز باشد ولی در دیگری مواجهه کارگران با صدا مجاز باشد بنابراین در اولی ادیومتری سالانه ضروری است ولی در دومی ضروری نیست و یا در یکی به دلیل وجود سیستم تهویه مناسب مواجهه کارگران با عوامل استنشاقی بیماری زا در حد قابل قبول باشد ولی در دیگری این مواجهه بالاتر از مجاز باشد. بنابراین در اولی نیاز مبرم به توجه به شناسایی بیماری های تنفسی با شرح حال مناسب و تستهای پاراکلینیک مرتبط می باشد و باید در جدول معاینات ثبت و تاکید شود.
در پایان توصیه اکید این است که انجام معاینات دوره ای بر اساس " جدول راهنمای معاینات دوره ای" باشد تا این معاینات به صورت هدفمند انجام شده و در شناسایی اولیه بیماری های شغلی که هدف اصلی انجام این معاینات است کمک شایانی نماید.
در زیر بخشی از یک نمونه ساده از جدول راهنمای معاینات یکی از واحدهای صنعتی استان یزد که توسط کلینیک تخصصی طب کار دانشگاه جهت انجام معاینات دوره ای تهیه شده است جهت آشنایی به صورت قابل دانلود قرار داده شده است.
