شناسایی و بکار بردن مدل STAMP در آنالیز حوادث
مدلهای حادثه نقش اساسی ای را در بررسی و آنالیز حادثه بازی می کنند.اغلب مدلهای سنتی بر پایه زنجیره ای از رویدادها بنا شده اند. این مدلها ،محدودیت جدی ای را هنگام استفاده برای سیستم های فنی-اجتماعی ایجاد می کنند. در ادامه لوسون یک مدل جدید حادثه ( STAMP) را بر پایه تئوری سیستم پیشنهاد می کند.
شناسایی و بکار بردن مدل STAMP در آنالیز حوادث
چکیده
مدلهای حادثه نقش اساسی ای را در بررسی و آنالیز حادثه بازی می کنند.اغلب مدلهای سنتی بر پایه زنجیره ای از رویدادها بنا شده اند. این مدلها ،محدودیت جدی ای را هنگام استفاده برای سیستم های فنی-اجتماعی ایجاد می کنند. در ادامه لوسون یک مدل جدید حادثه ( STAMP) را بر پایه تئوری سیستم پیشنهاد می کند. STAMP مفهوم اساسی یک رویداد نیست بلکه یک محدودیت است . این متن نشان می دهد که چطور STAMP می تواند برای آنالیز حادثه از 3 مدل مختلف پردازش حادثه استفاده کند و یک نماد را برای شرح این پردازش پیشنهاد می دهد.
مقدمه
در ابتدا بهتر است توضیحی راجع به مدلهای زنجیره ای حادثه که در واقع همان مدلهای مدیریتی می باشند ،دهیم تا به درک صحیحی از مدل جدید برسیم. این مدلها براساس نظریه دومینو قرار دارند. اولین مدل که به مدل دومینو شهرت دارد بر این اساس است که بروز آسیب در اثر حادثه در انتهای زنجیره سبب هایی است که در صورت عدم وجود هر یک از آنها آسیب وارد نمی گردد .براساس این مدل پنج عامل در بروز حادثه دخیل اند که رفع یکی از آنها مانع وارد آمدن آسیب به فرد می گردد.در واقع در این مدل بروز آسیب به مشابه یک بازی دومینو نگریسته می شود . در دومینو تعدادی مهره کنار هم چیده میشود که سقوط هر یک از آنها موجب سقوط بعدی می شود. آسیب فرد نتیجه یک زنجیره کامل از عواملی است که بدنبال هم انجام می شود.این عوامل به ترتیب عبارتند از 1.سابقه اجتماعی و محیطی 2. اشتباه فرد 3. عمل ناایمن، خطر فیزیکی و مکانیکی 4. حادثه 5.آسیب
مدلی که به آن اشاره شد اولین و قدیمی ترین مدل دومینو می باشد .تعدادی مدل دومینوی جدید ارائه شده اند که مهم ترین آنها عبارتند از مدل برد BIRD - مدل ویور WEAVER - مدل زابتاکیس ZABETAKIS
مدل برد : زنجیره ارائه شده در این مدل به ترتیب عبارتند از: 1 . مدیریت ، فقدان کنترل که در واقع منظور مدیریت کنترل زیان می باشد که در کاهش زیان ناشی از حوادث منجر به آسیب های فردی ،کاهش ضایعات مادی و انرژی موثر است . در اینجا منظور از کنترل زیان تدارک آئین نامه های عمومی ، محدود کردن ، تقلیل زیان با تجزیه و تحلیل عیوب و نظارت منظور نظر می باشد 2. منشا علل اساسی که در واقع منظور شناسایی علل ریشه ای و اصلی حادثه می باشد 3. نشانه ها ، علل حادثه که در واقع منظور شناسایی علل بلافصل (عللی که در رابطه مستقیم با حادثه و آسیب باشند ) می باشند شناسایی این علل لازم است ولی کافی نمی باشد و برای کنترل کافی ما باید علل ریشه ای را نیز شناسایی کنیم 4. تماس حادثه 5 . زیان ، آسیب، خسارت
مدل ویور : زنجیره ارائه شده در این مدل به ترتیب عبارتند از : 1. مشخصات فرد و محیط 2. اشتباه فرد 3. عمل ناایمن و وضع ناایمن (خطای عملیاتی) 4. حادثه 5. آسیب . اینجا تفاوت دروجود مفهومی به نام خطای عملیاتی می باشد. در این مدل آنچه که منتج به آسیب و سایر نتایج برنامه ریزی نشده نامطلوب می شود تحت عنوان خطای عملیاتی مشخص می شود.مدیریت باید در جهت از میان برداشتن و یا به حداقل رساندن این خطای عملیاتی حرکت نماید .حادثه و آسیب یک نشانه از وجود خطای عملیاتی به شمار می روند از طرفی عمل و وضع نا ایمن نیز همگی نشانه های خطای عملیاتی می باشند.در صورتی که تنها به تصحیح علل بلافصل اقدام گردد می توان اعمال و شرایط ناایمن را تعیین و نقائص را مرتفع ساخت برای این منظور میتوان پرسید چه عمل و وضع ناایمن منجر به حادثه گردیده است ؟ اما خطای عملیاتی را با مطرح ساختن دو پرسش دیگر میتوان پیگیری کرد: چرا عمل یا وضع ناایمن اجازه داده شده است؟ و آیا مدیریت دارای دانش ایمنی بسنده بوده که از بروز حادثه جلوگیری کند ؟در واقع از این طریق می توانیم به خطاهای عملیاتی و دلایل ریشهای و اصلی حادثه برسیم.
مدل زابتاکس : زنجیره ارائه شده در این مدل به ترتیب عبارتند از : 1. عوامل فردی ،محیطی 2.وضع ناایمن و عمل ناایمن 3. رهایی برنامه ریزی نشده انرژی و یا مواد خطرناک 4.حادثه ،آسیب فردی و خسارت 5. کمکهای اولیه ، تعمیر ، جایگزینی ، بازرسی ، تجزیه و تحلیل خطر و آگاهی ایمنی . در این مدل رهایی برنامه ریزی نشده انرژی بعنوان علت حادثه پیشنهاد می شود . گرچه مدل مزبور شباهت به دیگر مدلهای دومینو دارد اما مفهوم جدیدی در آن وارد گشته است که در برخی مدلهای علمی دیگر وجود ندارد این مفهوم که علت مستقیم حادثه ارزیابی شده است رهایی برنامه ریزی نشده انرژی یامواد خطرناک است. این رهایی به جز چند مورد استثنایی به لحاظ اعمال و اوضاع ناایمن رخ می دهد بدین معنی که عمل و وضع ناایمن ممکن است چاشنی رهایی مقدار زیادی انرژی یا مواد خطرناک را بکشد و موجب حادثه گردد.اغلب فکر می شود اعمال و اوضاع خطرناک علل اساسی حادثه هستند ، اما در واقع آنها نشانه های قصور می باشند .علل اصلی قابل پیگیری بوده و معمولا به تصمیم گیری و خط مشی مدیریت ضعیف ، کنترل نامناسب ، فقدان دانش ایمنی ، ارزیابی ناقص از خطرات موجود و سایر عوامل فردی و محیطی مربوط می باشد برای تجزیه و تحلیل حادثه براساس این مدل نخست باید از علت مستقیم که همانا رهائی انرژی یا مواد خطرناک است آغاز کنیم. در روشهای قدیمی جلوگیری از حادثه تنها به تعیین و تصحیح اعمال و اوضاع ناایمن اکتفا می شد اگر چه این امر لازم و ضروری است لیکن کافی نمی باشد ، چرا که همانطور که گفته شد راه حل دراز مدت بهبود ایمنی در تعیین و تصحیح علل اساسی میباشد . که در مدلهای ذکر شده جدیدتر به آن توجه بیشتری شده بود.
همانطور که گفته شد در مدلهای زنجیره ای حوادث بر پایه یک سری از زنجیره های رویدادهای شکست و اشتباهات انسانی که باعث به وجود آمدن یک رخداد زیان آور واقعی می شوند، بررسی می شوند . این مدلها در واقع توانایی بکار بردن برای بعضی از حوادث سیستم ( ناشی از فعل و انفعال و فعالیت های غیر کاربردی در میان اجزاء و نه فقط بین شکست های اجزاء ) ، نرم افزارهای مرتبط با حوادث ، تصمیم گیریهای پیچیده انسانی و انطباق و یا انتقال سیستم برای یک حادثه در یک زمان را ندارند.
در پاسخ به محدودیت های مدلهای زنجیره ای حوادث ، مدلها بر پایه تئوری و نظریه سیستم ها برای استفاده در آنالیز حوادث پیشنهاد شده است. STAMP (SYSTEM THEORETIC ACCIDENT MODELING AND PROCESSES ) ؛ مدل و پردازش حادثه بر پایه نظریه سیستم ها ، مدلی است که اخیرا پیشنهاد شده است . این مقاله در واقع نشان می دهد که چطور STAMP در آنالیز حادثه می تواند مورد استفاده قرار گیرد و یک نمادی را پیشنهاد می کند که ممکن است برای نشان دادن وا رتباط برقرار کردن بین بررسی ها و پردازشهای عواملی که منجر به حادثه می شود مناسب باشد .
بخش بعدی به طور خلاصه STAMP را شرح می دهد سپس کاربرد آن را برای یک حادثه پیچیده فنی-اجتماعی نشان می دهد جایی که آن را برای یک آلودگی میکروبی آب در شهر WALKERTON ONTARIO در ماه می سال 2000 که در یک شهر 4800 نفری 2300 نفر بیمار شدند و 7 نفر مردند.
توضیح مختصری درباره مدل STAMP
مدلهای حادثه بر پایه تئوری سیستم به حادثه از این دیدگاه می نگرد که حادثه از فعل و انفعالات میان اجزاء سیستم به وجود می آید و معمولا بوسیله متغیرها یا فاکتورهای مجرد و به حالت اتفاقی مشخص نمی شوند . در STAMP حوادث به عنوان نتایجی که از اجزاء شکست بدست می آیند درک نمی شود ، اما به عنوان نتایجی از کنترل غیر کافی یا اجرا و انجام قیود و محدودیت های مربوط به ایمنی در طراحی ، توسعه و عملکرد سیستم درک می شوند .ایمنی به عنوان یک مسئله کنترلی نشان داده می شود . حوادث زمانی اتفاق می افتد که اجزای شکست ، اختلالات خارجی و فعل و انفعالات غیر کاربردی در میان اجزاء سیستم به خوبی و به طور کامل هدایت نشده باشند. به عنوان مثال در شاتل فضایی CHALLENGER نیروی محرکه گازی بوسیله روزنه های ریزی در محل های اتصال ، آزاد می شود و رینگ ها وسایل کنترلی مناسبی برای جلوگیری از آزاد شدن گاز نیستند. در فرود ناموفق روی سیاره مریخ ، نرم افزارها برای کنترل نزول سریع فضاپیما کافی نبودند – یک صدای اشتباه از یک اتاق روی سنسور ها به عنوان نشانه ای که فضاپیما به سطح سیاره رسیده بود تاثیر گذار شده و باعث حادثه گردیده بود.
حوادثی مانند این ، شامل اشتباهاتی در طراحی مهندسی است ، ممکن است در شاخه های تقسیم بندی شده برای ارزیابی از کنترل ناکافی تا پردازشها ی توسعه یافته ریسک ها به اندازه کافی در مراحل طراحی ، پیاده سازی و پردازشهای تولید مدیریت نمی شود. کنترل همچنین به وسیله عملکرد مدیریت در یک سازمان تحمیل می شود – حادثه CHALLENGER شامل کنترل ناکافی در پردازش اقدام به تصمیم گرفتن است – و همچنین به وسیله جامعه و سیستم سیاسی که در سازمان موجود است تحت تاثیر قرار می گیرد نقش همه این فاکتورها باید در تجزیه و تحلیل حادثه مورد بررسی و رسیدگی قرار گیرد .
زمانی که رخدادها آثار فعل و انفعالات غیر کاربردی و اجرای ناکافی محدودیت های ایمنی را منعکس می کنند ، کنترلهای ناکافی خودش به صورت تنها انعکاس غیر مستقیم رخدادها است – رخدادها نتا یج کنترل ناکافی هستند . بنابراین ساختار کنترلی باید به وسیله مشخص کردن اینکه چرا کنترلها برای نگهداری محدودیت های رفتار ایمنی و جلوگیری از اتفاق افتادن حادثه ناکافی هستند ، مورد آزمایش واقع شوند- برای مثال چرا طراحان به یک طراحی نا ایمن می رسند و اینکه چرا مدیریت تصمیم به شروع کاری می گیرد در حالی که اخطارهایی وجود دارد که ممکن است آن کا را ناایمن کنند.
سیستم ها در این نگرش به عنوان اجزای وابسته به هم که در یک تعادل دینامیک بوسیله بازخورد حلقه های اطلاعاتی و کنترلی در ارتباط با یکدیگرند ، مورد بررسی قرار میگیرند.یک سیستم با یک طراحی استاتیک عمل نمی کند در مقابل یک طراحی دینامیک موافق با رسیدن به اهداف عمل می کند و در برابر تغییرات خود و محیط اش واکنش نشان می دهد.طراحی اصلی نباید تنها متناسب با محدودیت رفتارهای ایمنی برای اطمینان از عملکرد ایمنی اجرا شود ، اماآن باید برای عملکرد ایمن تر نیز برنامه ریزی شود تا اتفاقات را تغییر و مطابق با سیستم کند.حوادث به عنوان نتایجی از پردازشهای دارای عیب که در فعل و انفعالات میان اجزاء سیستم مشاهده می شوند نیز می باشد که این اجزاء شامل افراد ، جوامع و سازمانها ، ساختار فعالیت های مهندسی و اجزاء فیزیکی سیستم می باشند.
STAMP از این 3 مفهوم پایه ای ساخته شده است : محدودیت ها ، کنترل سلسله مراتبی و مدلهای پردازشی . این مفهوم ها تک تک به ما یک طبقه بندی از عیب های کنترلی که منجر به حادثه می شوند، می دهد . هر کدام از اینها به صورت جزئی در اینجا شرح داده می شوند.
مفهوم پایه ای در STAMP یک رویداد نیست ، اما یک محدودیت یا قید است . در تئوری سیستم ها و تئوری کنترلی ، سیستم به عنوان یک ساختار و سلسله مراتبی نمایش داده می شود جایی که هر مرحله محدودیت ها را روی فعالیتهای مرحله قبلی تحمیل می کند – محدودیت ها یا کمبود محدودیت ها در یک مرحله بالاتر رفتار مرحله پایین تر را تحت تاثیر قرار می دهد و یا کنترل می کند . محدودیت های مربوط با ایمنی روابط آنها را میان سیستم های متغیری که تشکیل یک حالت ایمنی سیستم یا یک حالت بدون خطر سیستم می دهند ،تعیین می کند. – برای مثال ، منبع قدرت ولتاژ بالا نباید هرگز زمانی که درب آن باز است روشن باشد یا خلبان ها در ناحیه نبرد همیشه باید قادر باشند که هدف خود را دوست یا دشمن شناسایی کنند و یا سیستم سلامت عمومی باید از مواجهه عموم با آلودگی های آبی جلوگیری کند .
به جای مشاهده حوادث به عنوان نتیجه ای از یک رخداد آغازین در یک سری از رخدادهای منجر به ضرروزیان ، حوادث به عنوان نتایجی از فعل و انفعال بین اجزایی که به محدودیت های ایمنی سیستم تجاوز کرده اند ، نشان داده می شود. پردازشهای کنترلی که این محدودیت ها را اجرا می کنند باید رفتارهای ایمن را محدود کنند تا تغییرات و تطابق های ایمن بوسیله محدودیت ها درک شوند.این تعریف حادثه مناسب برای هر دو نوع روش سنتی شکست اجزاء حوادث به خوبی سیستم حوادث است.
در کنار محدودیت ها و کنترلهای سلسله مراتبی ، یک مفهوم سومی از STAMP یعنی همان مدلهای پردازشی باقی مانده است .هر کنترلی –انسانی یا اتوماتیکی- باید شامل یک مدل سیستم که کنترل شده است ، باید باشد .حوادث، خصوصا حوادث سیستم ، نتیجه تکرار ناسازگاری بین مدل پردازشی استفاده شده بوسیله کنترل کننده ها (انسان و ماشین) و حالت پردازش شده واقعی پیش می آید.برای مثال نرم افزار از اینکه هواپیما روی زمین است آگاهی ندارد و دنده به زمین نشستن را بالا می برد و یا خلبان هواپیمای دوست را با دشمن اشتباه می گیرد و به آن شلیک می کند.
زمانی که چندین کنترل کننده و تصمیم گیرنده وجود دارد ،حوادث سیستم ممکن است شامل یک سری از فعالیتهای کنترلی نا هماهنگ ، تصمیمات یا فعالیتهای تاثیر گذار غیر منتظره و همچنین اغلب نتایج مدلهای پردازشی متناقض گردد.
برای مثال ، دو کنترل کننده ممکن است هر دو فکر کنند دیگری فعالیت کنترلی مورد نیاز را ایجاد کرده است . ارتباطات در اینجا نقش مهمی را بازی می کنند. LEPLAT پیشنهاد کرد که حوادث اغلب نواحی مرزی یا لبه ای و در واقع حساس را در نظر می گیرد جایی که دو یا بیشتر کنترل کننده پردازشهای یکسان را کنترل می کنند.
تعریف حادثه از این مفهوم می تواند آغاز گردد که کنترل ناکافی بر روی توسعه و عملکرد سیستم و عیب های کنترلی می تواند طبقه بندی شود و در طول تجزیه و تحلیل حادثه یا فعالیتهای جلوگیری از حادثه برای کمک به شناسایی تمامی فاکتورهای درگیر در حادثه موثر باشند:
1. ناکافی بودن اجرای محدودیت ها (فعالیتهای کنترلی)
1.1.خطرات شناسایی نشده
1.2.فعالیتهای نامناسب ، غیرموثر یا فعالیتهای با از دست دادن کنترل برای شناسایی خطرات.
1.2.1.طراحی الگوریتم کنترل ( پردازش) که محدودیت ها را اجرا نکند.
-عیب ها در ایجاد یک پردازش
- تغییرات پردازشی بدون تغیییرات مناسب در الگوریتم کنترل (تحول ناهمگام)
1.2.2.پردازش مدلهای متناقض ، ناتمام یا ناصحیح
-عیب ها در ایجاد پردازش
- عیب ها در به روز کردن پردازشها (تحول ناهمگام )
- تاخیر و کندی و اندازه گیریهای اشتباه
1.2.3.هماهنگی ناکافی بین کنترل کننده ها و تصمیم گیرندگان (نواحی حساس )
2. اجرای ناکافی فعالیتهای کنترلی
2.1.عیب ارتباطی
2.2. عملکرد ناکافی محرک
2.3.تاخیر زمانی
3.ناکافی بودن یا فقدان بازخورد
3.1.در طراحی سیستم تهیه نشده است
3.2. عیب ارتباطی
3.3. تاخیر زمانی
3.4. عملکرد ناکافی سنسور (تهیه کردن نادرست یا بدون اطلاعات )
در ادامه این مقاله مورد استفاده STAMP برای آنالیز حادثه با استفاده از 3 مدل مختلف پردازش حادثه برای یک حادثه آلودگی آب به عنوان مثال ذکر شده است.
حادثه آلودگی آب
حادثه در می سال 2000 در یک شهر کوچک از WALKERTON; ONTARIO; CANADA اتفاق افتاد . بعضی آلودگی ها به نام E.coli O157 : H7 و کامپلیوباکترججونیCompylobacter jejuni از میان سیستم آب شهری WALKERTON وارد سیستم آب شدند.
سیستم آب WALKERTON بوسیله کمیسیون خدمات عمومی(WPUC) WALKERTON عمل می کرد. STAN KOEBEL مدیر عمومی WPUC بود و برادر او FRANK مشاور او بود. در می 2000 ،سیستم آب بوسیله سه منبع زیر زمینی آب ، آب را عرضه می کرد : چاه های 5 ، 6 و7 .آب پمپ شده از هر چاه بوسیله کلر ضدعفونی می شد قبل از اینکه وارد سیستم توزیع شود.
منبع آلودگی کود کشاورزی بود که در نزدیکی چاه 5 گسترش پیدا کرده بود. باران سنگین و غیر عادی از 8 می تا 12 می باکتریها را به چاه رسانده بود. بین 13می و 15 می FRANK KOEBEL مسیر جریان 5 را چک کرده بود اما میزان کلر باقی مانده آن را اندازه گیری نکرده بود اگرچه در بازرسی روزانه انتظار می رود که چنین کاری انجام گردد . سطح کلر پایین یکی از نشانه های آلودگی می باشد که در واقع کلیه ظرفیت ماده گندزدا را تحت پوشش خود قرار می دهد و ماده گندزدا را از بین می برد و یا مقدار آن را کاهش می دهد.چاه شماره 5 در 15 می خاموش شد.
در صبح 15 می ، STAN KOEBEL بعد از اینکه مدتی بیشتر از یک هفته دور از WALKERTON بود دوباره شروع به کار کرد . او چاه 7 را روشن کرد ، اما مدت کوتاهی بعد از آن متوجه شد که کلریناتور چاه 7 هنوز نصب نشده است . و در نتیجه چاه آب غیر کلر زده را مستقیما به سیستم توزیع آب شهری پمپ می کند . او چاه را خاموش نکرد و بجای آن اجازه داد که چاه بدون کلرزنی تا ظهر جمعه 19 می ، زمانی که کلریناتور جدید نصب می شود ، کار کند.در 15 می نمونه هایی از آب توزیع شده WALKERTON به آزمایشگاه A & L برای تست شدن مطابق با روش اجرایی استاندارد فرستاده شد . در 17 می آزمایشگاه A& L به STAN KOEBEL به جهت اینکه نمونه هایی که در 15 می آزمایش شده اند حاوی E.coli و کلیه کلیفرم ها هستند ، هشدار داد. روز بعد (18 می) اولین نشانه شیوع بیماری گزارش شد . بررسی های عمومی درباره تعهدهای داده شده راجع به چاه توسط STAN حاکی از این بود که آب سالم و ایمن بوده است. در 19 می شیوع بیماری بیشتر شده بود و یک پزشک متخصص اطفال مربوط به انجمن سلامت محلی سوءظن خود را به خاطر دیدن بیماری ای با نشانه های E.coli ابراز داشت.
انجمن سلامت BGOS(انجمن دولتی مسئول در زمینه سلامت عمومی در منطقه) شروع به بررسی و تجزیه وتحلیل کرد .در دو تماس جداگانه به STAN ماموران گفتند که آب سالم است . در آن زمان STAN نتایج آزمایش 15 می را افشا نکرده بود اما کاری که کرد این بود که شروع به ضدعفونی سیستم برای از بین بردن آلودگی آب ،کرد. در نتیجه کلر باقی مانده شروع به زیاد شدن و بهبود یافتن کرد.ظاهرا STAN نتایج آزمایش را افشا نکرده بود زیرا او نمی خواست کار ناایمن خود را که بین 15 تا17 می انجام داده بود ، افشا کند(به کار انداختن چاه شماره 7 بدون کلر زنی) ولی او متوجه نبود که پیامد کشنده و جدی این عمل او حضور باکتری E.coli در سیستم آب است.او به ضدعفونی کردن آب تا انتهای هفته ادامه داد و با موفقیت میزان کلر باقی مانده را افزایش داد ولی در واقع عملکرد چاه شماره 7 بدون کلر نبوده که باعث آلودگی شده بود ، بلکه آلودگی ای که از چاه 5 در فاصله زمانی که خاموش بوده از 12 می تا 15 می ،وارد چاه 7 شده باعث آلودگی شده بود.
در 20 می اولین نتیجه مثبت برای عفونت E.coli گزارش شد وانجمن سلامت BGOS ، STAN را دو بار احضار کرد تا مشخص کند چه مقدار عفونت ممکن است وارد سیستم آب شده باشد .در هر دو بار STAN مقدار کلر باقی مانده ونتیجه آزمایشگاهی را افشا نکرد .انجمن سلامت نیز بر پایه سخنان KOEBEL آب را سالم فرض کرد.
در همان روز یک کارمند ناشناس WPUC با قسمت فعالیتهای مرکزی اداره محیط زیست (MOE) تماس گرفت و نتیجه مغایر با استاندارد آزمایش روز 15 می را گزارش داد.در تماس با KOEBEL ، MOE نتایج آزمایش را افشا کرد ولی آقای KOEBEL هنوز نتایج آلودگی را افشا نمی کرد .انجمن سلامت نمونه ها را گرفت و برای آزمایش به اداره مرکزی آزمایشگاههای سلامت در لندن برای آزمایش میکروبیولوژیکی فرستاد.
بالاخره STAN نتایج آزمایشات را از آزمایشگاه A&L افشا کرد و همچنین صفحات عملکرد روزانه برای چاه های 5 و 6 ، اما گفت صفحات مربوط به چاه 7 را تا روز بعد آماده می کند و آنها را در اختیار آنها قرار نداد به این منظور که صفحات را دست کاری کند تا طوری جلوه کند که چاه 7 در آن زمان نیز با کلرزنی به کار خود ادامه می داده است.در 23 می ، STAN صفحات تغییر داده شده عملکرد را که آماده کرده بود به MOE تحویل داد .در همان روز انجمن سلامتی فهمید که هر دو نمونه آب که در 21 می آزمایش شده بود برای وجود E.coli مثبت می باشد.
بدون انتظار برای اینکه نمونه های خودشان بازگردد ،انجمن سلامتی BGOS در 21 می به مردم در رادیو هشدار داد که آب را جوشانده و سپس مصرف کنید . در حدود نیمی از افراد مقیم WALKERTON از هشدار 21 می آگاه شدند ، اما بعضی از افراد هنوز آب شهری WALKERTON را 23 می، می نوشیدند ، اولین شخص در 22 می و دومین فرد در 23 می و دو نفر نیز در 24 می بیمار شدند . در طول این مدت ، تعداد زیادی کودک به طور جدی بیمار شدند و بعضی قربانیان نیز احتمال داشت آسیب های ثابت و پایداری را به کلیه های خودشان تجربه کنند طوری که این صدمات اثرات طولانی مدتی بر روی سلامتی آنها بگذارد.در کل ، 7 نفر مردند و بیش از 2300 نفر بیمار شدند.
در یک نگاه ساده به این حادثه فرض می شود که این حادثه در اثر بی کفایتی ، قصور و بی صداقتی توسط کارمندان WPUC اتفاق افتاده است. در حقیقت ، دولت در تحقیقات خود به این نتیجه می رسد که STAN و WPUC به تنهایی در این اتفاق مسئول بودند و آنها تنهاکسانی بودند که می توانستند از حادثه جلوگیری کنند.در می 2003 سه سال بعد از حادثه ، FRANK و STAN بخاطر ارتباطشان توقیف شدند .
تجزیه و تحلیل STAMP ، اطلاعات آموزنده و فهم ودرک مفیدی از حادثه و همچنین آنچه را که ممکن است در آینده تغییر کند تا در آینده حادثه ای انجام گیرد و یا تکرار نشود را مشخص می کند . در حقیقت ، مراحل برای حادثه طی سالهای زیادی بوسیله فعالیت هایی در تمامی سطح هایی در ساختار سیستم تکنیکی-فنی ایجاد می شود .- یک مثال از اینکه چطور سیستم تکنیکی-فنی پیچیده جامعه می تواند باعث ایجاد یک حادثه شود در این مورد آمده است. در این مورد و یا تعداد زیادی دیگر ، تنزل در ساختار کنترل ایمنی آب در طول زمان اتاق افتاده بود ،بدون هیچ مسئله مشخصی که نیاز به تصمیم گیری خاصی داشته باشد اما به راحتی یک سری از تصمیمات سیستم آب عمومی را به آرامی به سمت یک حالتی از ریسک بالا جایی که مقدار ناچیزی اشتباه یا انحراف از حالت نرمال می تواند منجر به یک حادثه شود. تنزل از ساختار کنترل ایمنی ممکن است به فرضیه تحول ناهمگام نسبت داده شود ، جایی که یک بخشی از سیستم بدون ضرورت تغییر در بخشهای دیگر تغییر کند. تغییرات زیر سیستم ممکن است به دقت طراحی شود ، اما توجه به آثار آن روی بخشهای دیگر سیستم ،شامل جنبه کنترلی آن ، ممکن است ناکافی باشد . تحول ناهمگام همچنین ممکن است زمانی که یک بخشی از طراحی احتمالی سیستم خراب تر شود ، اتفاق بیافتد.
VICENTE و CHRISTOFFERSEN از حادثه WALKERTON برای آزمایش میزان کفایت ساختار راسموسن برای مدیریت ریسک در یک جامعه پویا و دینامیک استفاده کردند.زمانی که نگرش راسموسن آنالیزرا در سطح سازماندهی چند جانبه مورد بررسی قرار داد، در حقیقت این کار را بوسیله اضافه کردن رخدادهای زنجیره ای در هر مرحله (فیزیکی ، سیستم ، عملکرد ، مدیریت و دولت)و با اتصال ایجاد کردن بین زنجیرها انجام داد.در این مقاله ، ما از بعضی حوادث برای نشان دادن اینکه چطور مدل و تئوری سیستم (STAMP) می تواند برای آنالیز حادثه WALKERTON استفاده شود وهمچنین نشان دادن اینکه چطور این 3 مدل حادثه می توانند برای توضیح آن مورد استفاده قرار گیرند ، استفاده می کنیم.
اولین مرحله در خلق یک آنالیز STAMP شناسایی خطرات سیستم ، محدودیت های ایمنی سیستم و ساختار کنترلی در جایی برای اجرای محدودیت های ایمنی سیستم است که در بخش بعدی نشان داده شده است .هر یک از اجزای ساختار کنترلی تکنیکی – فنی محدودیت های ایمنی مناسب با عملکرد خاص اجزای خودشان را خواهند داشت . در واقع محدودیت های ایمنی برای اجرای سراسری محدودیت های ایمنی سیستم باید به اندازه کافی موجود باشد.
ما جنبه مکانیکی از حوادث را به دو روش نشان می دهیم : اولی تغییرات را در ساختار کنترل ایمنی ایستا و استاتیک در طول زمان نشان می دهد . این مدل ها به طور خاص یک سری از تصاویر لحظه ای ایستا از ساختار کنترلی را نمایش می دهند و آنها پردازش های دینامیک را در تاثیری که در ایجاد تغییرات دارند نمایش نمی دهند .
در دومین مرحله از مدل دینامیک سیستم استفاده می کنیم . در این نقطه در آنالیز ممکن است رخدادهای پیوسته و ارتباط آنها با ساختار کنترلی ایمنی آزمایش شود.
تلاش سوم مدل تهیه کردن توضیح کاملی از حادثه است این مدل شامل خلاصه ای از مدلهای دیگر است : برای هر یک از اجزاء کنترل ، فعالیتهای کنترلی ناکافی و همچنین تصمیمات و فاکتورهایی را که (استفاده از تقسیم بندی STAMP برای نشان دادن آنها ) منجر به حادثه می شوند را نشان می دهد. این مدل خلاصه انتهایی اطلاعات ضروری را برای ساختن نظریه ای برای جلوگیری از حوادثی که در آینده از بعضی از کنترلهای ناکافی ایمنی بوجود می آیند را تهیه می کند.
ساختار کنترل ایمنی تکنیکی-فنی آب
شکل 1 ساختار کنترل ایمنی و کیفیت آب ONTARIO را نشان می دهد. ما در اینجا تنها به تغییرات ساختار کنترل ایمنی در طول همان زمان توجه کرده ایم ، اما یک آنالیز حادثه ریشه ای نیاز به توجه به تصمیمات گرفته شده در طول طراحی سیستم آب دارد که کمک به ایجاد یک حادثه می کند.
خطرات سیستم عمومی مرتبط با حادثه ، تماس و مواجهه عمومی با E.coli یا هر گونه عامل بیماری دیگرکه مرتبط با نوشیدن آب آلوده است می باشد .این خطر منجر به تعقیب محدودیت سیستم ایمنی مورد توجه می شود : ساختار کنترل ایمنی باید از تماس و مواجهه آب آلوده با مردم جلوگیری کند.
- کیفیت آب نباید به خطر بیافتد.
- اگر کیفیت آب به خطر افتاده باشد اندازه گیری سلامت عمومی باید ریسک تماس و مواجهه را کاهش دهد (استفاده از آب جوشیده شده)
این محدودیت های ایمنی باید بوسیله نیازمندیها و محدودیت ها روی ساختارهای کنترلی و کامل اجرا شوند. دولت فدرال کانادا مسئول برای انتشار یک سیستم سلامت عمومی در سراسر کشور است و مطمئن است که آن به صورت موثری عمل خواهد کرد . راهنمایی های دولت فدرال برای برای ایالات تهیه شده بود ، اما مسئولیت در زمینه کیفیت آب عمدتا به عهده خود ایالت گذاشته شده است.
دولت ONTARIO مسئول برای تنظیم وبازنگری و بررسی ایمنی آب نوشیدنی ONTARIO می باشد . دولت این عمل را بوسیله تهیه بودجه هایی برای ادارات مشمول انجام می دهد ، در این مورد اداره مرکزی محیط زیست (MOE) ، اداره مرکزی کشاورزی ، غذا و امور روستایی شامل هستند و بوسیله قبول قانون ها و خط مشی های دولت در خصوص ایمنی آب در بین این گروه قرار می گیرند.
اداره مرکزی کشاورزی ، غذا و امور روستائیان مسئول برای تنظیم وهماهنگ کردن فعالیت های کشاورزی با منابع آبهای آشامیدنی می باشد . در حقیقت هیچ طرح و وسیله حفاظتی به منظور جداسازی و حفاظت سیستم آب از فاضلاب و پسماندهای کشاورزی وجود نداشت . به جای آن ، اداره محیط زیست مسئول در زمینه ایجاد اطمینان از اینکه سیستم آب از فاضلاب ها تحت تاثیر قرار نمی گیرند ، بود.
اداره محیط زیست (MOE) نیز مسئول برای هماهنگ سازی و برای وضع قوانین و همچنین ایجاد خط مشی هایی که برای محدودیت ها و برای عملکرد سیستم آب شهری بکار برده شود ، می باشد .راهنماها و موضوعات بوسیله MOE و برپایه راهنمایی های فدرال بوجود آمدند و در میان مدارک تصویب شده برای عملکرد تجهیزات آب ONTARIO قرار گرفتند.MOE همچنین مسئولیت قانون گذاری برای ساختمان ونگهداری آب سالم را به عهده دارد.
محدودیت ها و نیازمندی های ایمنی :
دولت فدرال :
-توسعه یک سیستم سلامت عمومی شهری و مطمئن ساختن از اینکه عملکرد موثری را دارا می باشد
دولت ایالتی :
-توسعه هماهنگی افراد وکدهای مسئولیت پذیری ، طراحی و جوابگویی
- تهیه منابع کافی برای هماهنگ کردن افراد برای اینکه از عهده وظیفه خویش برآیند.
-تهیه اشتباهات و حلقه های بازخوردی برای اطمینان از هماهنگی افراد ایالتی
-اطمینان از ارزیابی ریسک کافی که ما را به یک مدیریت ریسک موثر در مکان هدایت می کند.
اداره محیط زیست:
-اطمینان از اینکه آنهایی که عرضه آب را تغییر می دهند لایق برای مسئولیت های خویش هستند.
-انجام بازرسی ها و نظارت ها . انجام اقدام اصلاحی مربوطه اگر مسئله و مشکل یافت شد.
-اجرای آنالیز خطر برای شناسایی موارد آسیب پذیر و نشان دادن آن ها.
-اجرای ارزشیابی ریسک بطور پیوسته برای وجود تسهیلات و توسعه کنترل های جدید اگر ضروری است.
- گسترش معیارها برای شناسایی آنچه در ریسک مناسب است شناسایی شود.
- گسترش کانالهای بازخورد برای نتایج نامناسب آزمون، تهیه مسیرهای چندجانبه
- اجرای قوانین وضع شده ، هماهنگ کردن و به کار بردن خط مشی ها برای ساخت و عملکرد سیستم آب شهری
- گسترش مدارک و آموزش مورد نیاز برای عملکرد سیستم آب
ACES:
-تهیه یک بازنگری عمومی و اضافه کردن به استاندارد ادارات
اداره سلامت :
- اطمینان از وجود یک روش اجرایی کافی برای اطلاع و کاهش ریسک اگر کیفیت آب به خطر افتاده باشد.
آزمایشگاههای دولتی آزمایش آب :
- تهیه گزارش در زمانهای مقرر از نتایج آزمایشات برای MOE و PUC وساختمان پزشکی سلامت .
کمیسیون WPUC:
- بازبینی عملکرد برای اطمینان از کیفیت آبی که در خطر نیافتاده است.
مدیریت عملکرد WPUC:
نمایش عملکرد برای اطمینان از اینکه نمونه های گرفته شده و گزارشات دقیق هستند و میزان کلر گزارش شده در آب نیز کاملا صحیح و کافی بوده است.
عملکردWPUC:
-اندازه گیری کلر باقی مانده
-دوز کافی کاربردی از کلر برای کشتن باکتری ها
BGOS(ساختمان پزشکی و سلامت)
-تهیه اشتباهاتی که منجر می شود کیفیت آب آشامیدنی از بین برود
-پی گیری گزارشات کیفیت آب قابل آشامیدنی ناسازگار با استانداردها
-نصیحت استفاده از آب جوشیده شده اگر نیاز می باشد .
شکل 1 – ساختار پایه ای کنترل آب :خط هایی که وارد سمت چپ باکس ها می شوند لاین های کنترل هستند .لاین ها از ، یا به سمت بالای یا زیر یک باکس اطلاعات ، بازخورد ، یا یک جریان فیزیکی را نمایش می دهند.مستطیل های دراز با گوشه های تیز بوسیله مستطیل های با گوشه های گرد شده کنترل می شوند.
اداره مرکزی محیط زیست دو راهنمای مناسب با ایمنی داشت.توجه به آن راهنما ها ، آیین نامه ها ی غیر مورد علاقه ، الزامی برای قانونی بودن ندارند.کلر زنی به یک سیستم نیاز دارد که آب را به خوبی با میزان کلر کافی سالم نگه دارد تا میکروب های موجود در آب اولیه را از بین برده و میزان MG/L 0.5 کلر باقی مانده را بعد از مدت زمان 15 دقیقه از تماس در خود نگه می دارد .موضوع آب آشامیدنی ONTARIO (ODWO) راهنماهای بیشتری را برای عملکرد سیستم عمومی آب تهیه کرد ، شامل یک نیاز برای آزمایشگاههای تست آب ، که اغلب تمامی دولت ها را به این سو حرکت می دادند که نتایج ناسازگار با استانداردهای آزمایش را مستقیما به MOE و به مامور سلامت و بهداشت محلی (بخشی از MOH) گزارش دهد.مامور سلامت و بهداشت می تواند تصمیم بگیرد که چطور توصیه استفاده از آب جوشیده شده را به مردم منتقل کند.
MOEهمچنین مسئول برای بازرسی سیستم عمومی و نظارت روی نوشیدن آب ،جهت پیاده سازی استانداردها برای ارائه مدرک استاندارد برای سیستم آب شهری ، وتوجه به نیازهای آموزشی برای عملکرد و نگهداری مناسب و افزایش اطلاعات افراد درباره ایمنی آب می باشد.
اداره سلامت رسیدگی به کار واحدهای سلامت را به عهده دارد و در این مورد ساختمان سلامت (BGOS) ، بوسیله ماموران سلامت محلی، در اجرای نقش های خودشان در حفاظت سلامت عمومی فعالیت می کنند. ساختمان سلامت پزشکی BGOS ورودی هایی را از منابع مختلف دریافت می کند ،شامل بیمارستان ها ،کمیته های پزشکی محلی ، اداره سلامت و WPUC و در عوض مسئول انتشار هشدارها در میان مردم و اخطار دادن به آنها در صورت نیاز برای حفظ سلامت عمومی می باشد . از وقتی که خبر کیفیت بد آب از آزمایشگاه تست دولت یا MOE رسید ، بازرس سلامت عمومی محلی در WALKERTON با WPUC تماس گرفت تا از اینکه نمونه های داده شده برای آزمایش، مورد آزمایش قرار گرفته است ، اطمینان حاصل کند .
سیستم آب عمومی در WALKERTON بوسیله کمیسیون تجهیزات عمومی WALKERTON فعالیت می کند ،که چاه ها را به فعالیت وا می دارد و مسئول برای کلر زنی و برای اندازه گیری میزان کلر باقی مانده در آب هستند. نظارت WPUC بر روی انتخاب اعضای کمیسیون WPUC می باشد. کمیسیون مسئول برای انتشار و کنترل خط مشی های عملکردی است ومدیر عمومی (STAN) و کارکنان مسئول برای اجرا کردن این خط مشی ها در فعالیت های خودشان در تجهیزات آبی هستند.
بنابراین این ساختار پایه ای کنترل ایمنی آب می باشد . مرحله بعدی در آنالیز STAMP آزمایش کردن تغییرات در ساختار منجر به حادثه است .
تغییرات در ساختار کنترل ایمنی حادثه
ساختار کنترل ایمنی آب با بعضی ضعف هایی که بوسیله بعضی از کنترل ها کاهش پیدا می کند آغاز می شود.بنابراین کنترلهای دیگر موجود یا ضعف دارند یا ناپیدا می باشند و تمامی سیستم تکنیکی-فنی به سمتی حرکت می کند که یک تغییر کوچک در عملکرد سیستم یا محیط (در این مورد ، باران سنگین غیرعادی) می تواند منجر به فاجعه شود. تقریبا همه اطلاعات درباره حوادث از گزارشات رسمی رسیدگی به WALKERTON پیروی می کند و هر یک از این گزارشات توسط منابع دیگر چک و بررسی شده اند .
چاه 5 WALKERTON در سال 1978 ساخته شد و گواهی فعالیتش را بوسیله MOE در سال 1979 گرفت. وجود بعضی از مسائل – آبهای زیرزمینی موجود در چاه 5 که دارای پتانسیل آلودگی بودند- شرط عملکرد روشنی را برای ایجاد نمی کرد (از دست دادن فعالیت کنترلی). چاه 5 خیلی کم عمق بود : تمامی آبش از یک ناحیه ای با ارتفاع بین 5 تا 8 متر زیر سطح بیرون کشیده می شد، مهم تر آنکه آب بیشتر از یک ناحیه با بستر سنگی بیرون کشیده می شدکم عمقی آب به همراه خلل و فرج دار شدن طبیعی لایه سنگی این امکان را برای باکتریها فراهم می آورد که خودشان را به چاه 5 برسانند.
اگر چه مجوز اصلی کار برای چاه 5 شامل هیچ گونه شرط عملکردی خاصی در زمان تغییرات MOE نمی باشد (تحول ناهمگام). در سال 1992 ، MOE یک گونه از مدل شرایط عملکردی برای سلامت آب و نظارت روی وضعیت آن را توسعه داد که به طور عادی با قوانین جدید سیستم آب شهری سنخیت داشت.ولی هیچ گونه فعالیتی برای اینکه نشان دهد چطور شرایط را با قوانین و استانداردهای وضع شده مربوط کند وجود نداشت به عنوان در چاه 5(از دست دادن فعالیت کنترلی)
ODWO در سال 1994 توجه بیشتری را در زمینه نظارت مستمر برروی کلر باقی مانده و همچنین بر روی گل آلودگی آب بوسیله یک منبع آب زیر زمینی که درست زیر سطح آب بود و بر روی آب تاثیر گذار بود معطوف کرد(چاه 5 WALKERTON) . نظارت اتوماتیک و همچنین ولوهای خاموش کننده می توانستند مشکلات عملکردی را در WALKERTON کاهش دهند و از مرگ و بیماری در سطح جامعه که بوسیله آلودگی E.coli در می 2000 بوجود آمد جلوگیری کنند در صورتی که به آنها توجه می شد.اگرچه در آن زمان هیچ برنامه ای برای بازنگری چاههای موجود برای شناسایی اینکه آیا آنها نیازمند به نظارت مستمر هستند یا نه انجام نگرفته است(از قلم انداختن فعالیت کنترلی). در ضمن ، بازرسان MOE برای شناسایی این نیازمندیها اپراتورها را راهنمایی و هدایت نکردند( از دست دادن فعالیت کنترل.STAN و FRANK آموزشها و مهارتهای کافی در زمینه شناسایی آسیب پذیر بودن چاه 5 و درک نتایج ناشی ازکاهش میزان کلر باقی مانده و میزان تیرگی آب نداشتند.
شرط عملکردی باید به صورت تئوری بوسیله شهرداری و یا کمیسیون تجهیزات عمومی WALKERTON و مدیریت WPUC القا شود .شهرداری شرط عملکرد سیستم آب را برای WPUC نمی فرستد (عملکرد کنترلی ناکافی). کمیسیون WPUC ، کسی را انتخاب کرده است که سالها تنها منابع مالی PUC را مورد توجه قرار داده است(تحول ناهمگام). آنها مقدار کمی یا اصلا هیچ آموزش یا علمی از عملکردهای سیستم آب یا کیفیت آب نداشتند(مدل ذهنی ناکافی). بدون هیچ علمی و با توجه به منابع مالی ، آنها تمام مسئولیت خودشان را در جهت فعالیتهای شخصی و به نفع خود انجام دادند و هیچ گونه فعالیت دیگری انجام ندادند.
اپراتورهای سیستم آب WALKERTON بطور عمدی تمام مردم را در خطر نگذاشتند. STAN و دیگر کارمندان WPUC اعتقاد داشتند که آب ناسالم ، سالم بوده است و خودشان نیز از آن می نوشیدند ( مدل ذهنی ناکافی) . افراد مقیم محلی همچنین روی WPUC فشار می آوردند که میزان کلر مورد استفاده را کاهش دهد زیرا آنها مزه آب بیش از حد کلر زده شده را متوجه شده بودند (ورود خطر- کنترل ناکافی)
اگر چه آقای KOEBEL مکانیک عملکرد آب را می دانست ،او دانش خود را درباره خطر برای سلامتی با یک شکست در عملکرد مورد انتظار سیستم از بین برد و اهمیت نیاز MOE به سلامت و نظارت مستمر را نمایان ساخت. این مدل ذهنی نادرست زمانی که سالها به همین منوال ادامه پیدا می کرد و او راهنمایی های درستی نیز از MOE دریافت نمی کرد ،تقویت می شد.
قبل از 1993 هیچ نیازی به گرفتن گواهی و مجوز برای عملکرد سیستم آب یا مدیریت وجود نداشت . STAN و FRANK صلاحیت برای کار کردن در WPUC نداشتند ، اما آنها تنها صلاحیت خود را از روی طرح قدیمی که بر مبنای تجربه بود بدست آورده بودند. انها نیازی به گذراندن دوره آموزشی یا قبول شدن در هر امتحانی را نداشتند (کمبود و ناکافی بودن فعالیت کنترلی)
بعد از معرفی اهمیت و اجباری شدن گرفتن مدرک در سال 1993، MOE 40 ساعت آموزش را هر سال برای اپراتورها اجباری کرد. STAN و FRANK این آموزشها را دریافت نکردند و آموزشی که آنها دریافت کرده بودند برای ایمن کردن آب قابل آشامیدنی کافی نبود .MOE نیز دقت روی ایمنی آب قابل آشامیدنی نکرد وتلاشی نیز برای آموزش نیازمندیهای موجود انجام نداد (از دست دادن فعالیتهای کنترلی)
برادران KOEBEL وکمیسیون WALKERTON تنها کسانی نبودند که آموزش و علم ناکافی در زمینه ایمنی آب قابل آشامیدن داشتند. تحقیقات نشان می دهد که چندین محیط اداری نیز در ادارات محلی MOE از اینکه E.coli کشنده است، آگاه نبودند و مدل ذهنی آنها نیز در رابطه با آن نادرست بود.
بدون تنظیمات و یا نظارت و هماهنگی و سرپرستی یا اجرای شروط عملکرد ایمن ، و با وجود مدلهای ذهنی ناکافی در زمینه نیازمندیهای ایمنی، عملکردها گرایش به تغییر در هر زمان در جهت اهداف مختلفی که در تضاد با ایمنی هستند، داشته که در مورد WALKERTON این تغییرات تقریبا به زودی شروع شد.اخبار تحقیقات می گوید که عادات عملکردی مناسبی برای سالها قبل از اینکه STAN مدیر شود ادامه داشته است ولی او به راحتی این عادات را ترک کرد.بعضی از این عادات شامل : حالت نادست در محل هایی که در آن ها نمونه هایی را برای آزمایشهای میکروبیولوژیکی به آنجا انتقال می دهند ، عملکرد چاهها بدون کلرزنی ،دادن اطلاعات غلط در صفحات عملکردی روزانه ، اندازه گیری غلط کلر باقی مانده روزانه، کلرزنی ناکافی به آب و تسلیم شدن در برابر اخبار غیرصحیح سالیانه به MOE (عملکرد سیستم محرک ناکافی ، بازخورد نادرست)
تمامی این ضعف ها در کنترل بر روی کیفیت آب امکان دارد که کمتر شود در صورتی که منابع آلودگی آب کنترل شود. ضعف در ساختار پایه ای کنترل آب یک کمبود برای دولت بود واستفاده از خط مشی ای برای فعالیتهای کشاورزی می توانست روی منابع آب قابل آشامیدن تاثیر گذار باشد. در حقیقت در جلسه انجمن شهر WALKERTON در نوامبر 1978 (زمانی که چاه 5 ساخته شد ) MOE پیشنهاداتی را برای کنترل استفاده از زمین ها در اطراف چاه 5 آماده کرد ، اما شهرداری اجرای این امور را قانونی ندید به این دلیل که دولت ONTARIO خود قوانینی را برای بعضی کنترلها تهیه کرده بود.
WALKERTON در قلب بخش ONTARIO’S BRUCE قرار دارد و یک بخش مرکزی کشاورزی به حساب می آید.طراحی فیزیکی چاه به طوری بود که قادر به تماس با مقداری از کودهایی که توسط کشاورزان در اطراف تولید می شد ف داشت که کیفیت آب را تحت تاثیر خود قرار می داد . افزایش در دامپروری های کشاورزان می توانست منجر به آلودگی های بیشتر آب از طریق محصولات کشاورزی شود و فشار بیشتری را روی کیفیت آب قابل آشامیدن بگذارد (تحول ناهمگام).در زمان حادثه شهر جمعیتی در حدود 600000 نفر داشت ، اما 163000 راس گاو و 100000 خوک داشت. یک خوک داری دارای 1200 خوک می توانست باشد که قادر بود به اندازه 60000 نفر زباله ایجاد کند و وجود این گله های حیوانات در اطراف و نزدیک شهرها به اندازه بیشتر از 1.6 میلیون نفر زباله و آلودگی ایجاد می کرد. این آلودگی های حیوانات بر روی زمین های زراعتی مجاور گسترش پیدا می کرد که در نتیجه باعث آلودگی آبهای زیرزمینی و محاصره شدن راههای آبی می شد (فعالیت کنترلی ناکافی)
اخبار سالیانه کمیسیون محیط ONTARIO چهار سال قبل از حادثه WALKERTON شامل توصیه نامه هایی بود که دولت برای آبهای زیرزمینی ایجاد کرده بود.یک مطالعه سلامتی در کانادا شرح داد که شهرهای دارای گاوداری جنوب غربی ONTARIO ، جایی که WALKERTON در آنجا واقع شده بود ، دارای ریسک بالایی برای عفونت E.coli می باشند . این اخبار اشاره به ارتباط مستقیم بین میزان گاوها و میزان سرایت E.coli داشته است که نشان می دهد که 32 درصد از چاه ها در روستاهای ONTARIO آلودگی مدفوعی در خود دارند. دکتر ماری مک کوینگ ، مامور سلامت پزشکی برای واحد سلامت BGOS (و فردی که حادثه E.coli را رسیدگی می کرد) در یک یادداشتی به طراحان محلی هشدار داد " مدیریت ضعیف در کشاورزی منجر به پایین آمدن درجه کیفیت آبهای زیرزمینی ،بخارات و دریاچه ها شده است " ولی در رسیدگی به این هشدارها کاری انجام نشد .
با انتخاب دولت محافظه کار شهری در سال 1995 ساختار کنترلی به سرعت شروع به کاهش هر چه بیشتر تاثیرات خود کرد .فعالیت هایی که برخلاف هماهنگی های انجام شده در محیط انجام می شد و یک نوار قرمز که منجر به حذف تعداد زیادی از کنترلهای دولتی بر روی کیفیت آب قابل نوشیدن می شد. کمیسیون نوار قرمز بوسیله دولت شهری به منظور به حداقل رساندن گزارشات و نیازهای دیگر به دولت خصوصی کردن به وجود آمد. در همان زمان دولت گروهی مثل کمیته هشداردهنده روی استانداردهای محیط را منحل کرد(ACES)، که بازنگری روی استانداردهای ادارات، مربوط به کیفیت آب را انجام می دادند. در زمان آلودگی شهر WALKERTON ، فرصت وشانسی برای بازنگری عمومی در جهت کنترل آب ONTARIO نبود (حذف چرخه بازخورد)
کاهش بودجه و کارگران بوسیله دولت محافظه کار خسارت زیادی را به برنامه های محیط زیست وارد آورد. بودجه MOE به اندازه 42 درصد کاهش یافت و 200 کارگر از 2400 کارگر مسئول برای بررسی و نظارت آزمایشات ، بازرسی و اجرای تنظیمات و برنامه های محیط زیست کار خود را از دست دادند .نتایج اخبار بررسی اداره WALKERTON نشان می دهد که این کاهش بر پایه یک ارزیابی از نیازمندیهای MOE و بر پایه ارزیابی ریسک اثرگذار بر روی محیط زیست و یا در بخشهایی روی کیفیت آب نبوده است.بعد از کاهش ، اداره عمومی که فعالیتهای دولت و شهر را بررسی می کند یک خبری را انتشار کرد که بیان می کرد که این امر آسیب هایی را به دولت وارد کرده است که دولت قادر به تهیه سرویسهایی که مسئول آنها است نمی باشد. این اخبار نیز مورد چشم پوشی واقع شد.
در سال 1996،تقویت فعالیت سرویس فاضلاب مورد قبول واقع شد ، که آزمایشگاه تست آب دولت را منحل کرد ، و کنترل آب شهری و طرحهای فاضلاب را به عهده گرفت و این کار حذف سرمایه گذاری برای تجهیزات آب شهری و تمام شدن برنامه های نظارتی آب آشامیدنی شهری را نیز در بر داشت و در حالی که MOE آب آشامیدنی شهر را مورد بازرسی و نظارت قرار می داد
(حذف چرخه های بازخورد و کنترل )
ODWO آزمایشگاههای تست را برای گزارش هر گونه کیفیت آب ناسالم به MOE و به مامور پزشکی سلامت محلی ،هدایت کرد. دومین حالت اینکه تصمیم گرفتند تا هشدار نوشیدن آب جوشیده را نیز گسترش دهند. زمانی که آزمایشگاههای دولت همه تست های آب نوشیدنی عادی را برای سیستم آب شهری در میان استان به عهده می داشت ، نگهداری پروتکل اطلاع رسانی در فرم های راهنما زیر نظر ODWO بیشتر از یک قانون اجرایی قانونی یا تنظیم شده مورد قبول بود. اگر چه آزمایش آب بطور محرمانه در خارج از آزمایشگاههای دولتی در سال 1996 استفاده از راهنماها در گزارشات و اتفاقات ضروری که می افتاد را غیر موثر می کرد زیرا در آن زمان آزمایشگاههای محیط زیست غیردولتی با دولت هماهنگ نبودند. هیچ معیار و شرایطی برای دولت در رابطه با کیفیت آزمایشها یا کیفیت و تجارب افرادی که در آنجا کارمند هستند ، مشخص نشده بود و هیچ شخصی به منظور بازرسی و ممیزی این آزمایشگاهها از طرف دولت انتخاب نشده بود(کنترل ناکافی). در ضمن ، دولت هیچ برنامه ای برای نشان دادن تاثیر خصوصی سازی در روش اطلاع رسانی اتخاذ نکرده بود در حالی که نتایج بعضی از آزمایشهای انجام شده در آنها نادرست بوده ونتایج آزمایشها نیز هیچ گاه به اطلاع دولت نمی رسیده است(الگوریتم کنترل ناکافی و از دست دادن چرخه بازخورد )
در زمان خصوصی سازی در 1996 ، MOE یک متن راهنما را برای شهرداری ها فرستاد .متن به صورت اکیدی توصیه می کرد که اگر آزمایشگاه خصوصی در صورتی می تواند مشغول به کار شود که به طور مستقیم در تماس با MOE و اداره پزشکی سلامت بوده در زمینه نتایج آزمایشها باشد . اما این متن توسط WPUC دریافت نشده بود (عیب ارتباطی)
بعد از سرویس های تست آزمایشگاهی برای شهرداری ها بوسیله بخشهای خصوصی در 1996 ،واحد سلامت MOE برای ناحیه WALKERTON از اداره محلی MOE تضمین گرفت که واحد سلامت به بررسی های خودش در رابطه با نتایج آزمایشهای ناسازگار با استاندارد ادامه دهد.
در سال 1997 ، اداره سلامت نامه ای به اداره محیط زیست فرستاد مبنی بر در خواست برای اصلاح کردن قانون به منظور اطمینان از نتایج آزمایشات ارائه شده.در چنین موقعیتی ادارات در MOH و MOE درباره شکست های انجام شده در زمینه نتایج آزمایشات به اداره پزشکی سلامت محلی گزارش دادند. اما ناهماهنگی فرهنگی و وجود کمیسیون نوار قرمز هر گونه پیشنهادات را برای ایجاد یک قانون اجباری برای سیستم آب شهری و آزمایشگاههای خصوصی را سست می کرد.
آزمایشگاه استفاده شده بوسیله WALKERTON درمی 2000 ، آزمایشگاه A&L بود که ناآگاه از راهنماها در ODWO بود(ارتباطات ناقص و عیب دار). در حقیقت آنها به نتایج آزمایشهایی را که محرمانه بود فقط به شخص خاصی می فرستادند و در اینجا این شخص خاص همان مدیر WPUC ،STAN KOEBEL بود ( مدل پردازشی نامناسب ). MOE هیچ مکانیزمی برای اطلاع دادن آزمایشگاههای خصوصی با استفاده از راهنماهای موجود در زمینه اینکه نتایج آزمایشاتی را که با استانداردها ناسازگار است را گزارش کند، ایجاد نکرد (از دست دادن کانال کنترلی)
مسئله مهم دیگر که بر طبق قرارداد سال 1996 ایجاد شد همان کاهش برنامه بازرسی در سیستم آب MOE بود (تنزل چرخه بازخورد ).
کاهش تعداد بازرسان نتایج منفی ای به دنبال داشت اگر چه برنامه بازرسان عیب های دیگری نیز داشت.
MOE سیستم آب را در 1991، 95 و 98 بازرسی کرد. در زمان بازرسی ، مسائلی در ارتباط با ایمنی آب وجود داشت . بازرسان بعضی از آنها را شناسایی کردند، اما متاسفانه دو تا از مسائل و مشکلات مهم – آسیب پذیری چاه 5 به آلودگی و کلرزنی و عادات نامناسب بازرسی PUC) شناسایی نشدند(عملکرد نامناسب فرد فعال )
اطلاعات درباره آسیب پذیری چاه 5 در فایلهای MOE موجود بود اما بازرسان به این اطلاعات توجهی نمی کردند(الگوریتم کنترلی نامناسب و ناکافی). اطلاعات درباره مسئله دوم که کلرزنی و عادات بازرسی نامناسب WPUC، در بخش نگهداری ثبت عملکرد قابل یافت بود.اخبارها از تحقیقات نشان می دهد که صفحات عملکردی روزانه در زمینه تست ها می توانست مسئله را آشکار کند. اگر چه بازرسان در زمینه بازنگری و بازرسی عملکرد ثبت شده آموزش ندیده بودند(کنترل ناکافی )
اخبار بازرسان در سال 1998 نشان داد که عرضه آب با مسائلی برای سالها مواجه بود : شناسایی E.coli در آبی که به نظر می رسید سالم شده است، وجود کلر باقی مانده در آب سالم شده به میزان کمتر از MG/L 0.5 و نبود آموزشهای مناسب
زمینه تقویت MOE باید بوجود می آمد ولی بی امیدی بازرسان و روبرو شدن با شرکت های خصوصی که استاندارد نداشتند باعث می شد که هرگز یک طرح بازرسی که باعث تقویت سیستم شود، به وجود نیاید ( کنترل ناکافی ، از دست دادن چرخه بازخورد ) . اخبار رسیدگی و بازرسی پیشنهاد کرد که استفاده از راهنماها بیشتر از قوانین و آئین نامه ها تاثیر گذار است . گزارش بیان می کرد که WPUC انتظارات را با اجرای قانونی آئین نامه ها برآورده نمی تواند بکند و در نتیجه بهتر است که MOE اندازه گیریهای قوی تری را برای اطمینان از برآورده شدن هدف مورد نظر بگیرد – به عنوان مثال استفاده از بازرسان بیشتر ، تضمین کردن افراد هدایت کننده( که نیاز WPUC برای برآورده کردن نیازمندیهای سالم سازی و بازرسی است ) یا انجام اقدام اجرایی . کمبود هر تلاش اجرایی ممکن است منجر به عمل برادران کوبل که اعتقاد داشتند پیشنهادات زیاد مهم نیست ، شود.(مدل ذهنی عیب دار)
کمیسیون WPUC یک کپی از گزارش بازرسان را در سال 1998 دریافت کرد اما آن شامل هیچ پرسشی درباره یک توضیح از STAN درباره اتفاقات افتاده و اینکه فعالیتهای انجام شده توسط ناکارا و نادرست بوده است ، نبود(کنترل ناکافی ).
شهردار WALKERTON یک گزارش دریافت کرد زمانی که بازرس عمومی سلامت محلی WALKERTON گزارش را خواند آنها فرض کردند که WPUC مسئله را مورد توجه قرار داده است و آن را بایگانی کردند ، با فرض اینکه MOE با اطمینان مسئله را شناخته و به طور مناسب آن را سازماندهی می کند. توجه به این مسئله هماهنگی در اینجا مهم است زیرا هر دو یعنی MOE و مامور سلامت عمومی محلی باید بر طبق گزارش بازرسی در 1998 عمل می کردند ولی هیچ گونه دستورالعملی توسط بازرس سلامت عمومی نوشته نشد ویا اینکه چطور در برابر این گزارشات واکنش دادند مشخص نبود.ساختار کنترلی ایمنی استانی به صورت آشکارا غیرموثر شناخته شد.
آخرین تغییر مهم در ساختار کنترلی ایمنی درگیر در برنامه نظارت آب آشامیدنی ، نظارت MOE روی آب قابل آشامیدن در میان شرکت های خصوصی بود. در 1996 ، دولت استانی تست E.coli را از برنامه نظارت آب قابل آشامیدن از قلم انداخت.سال بعد برنامه نظارت آب آشامیدنی بطور کلی از بین رفت( حذف چرخه بازخورد). در همان زمان دولت استانی کارمندان MOE را به اجرای آیین نامه های محیط زیست ترغیب نکرد (حذف الگوریتم کنترل). عملکرد کشاورزان قابل درست شدن بود اگر آنها آیین نامه ها و همچنین تخلفات مربوط به کار دامپروری را درک کرده بودند. در جون 1998 ، انجمن شهر WALKERTON به این موضوع رسیدگی کرد و نامه ای مستقیم به نخست وزیر فرستاد تا اینکه آزمایشات آب شهری را از سر بگیرد ،اما جوابی دریافت نشد.
روسای MOE به دولت اخطار دادند که فقدان برنامه آزمایش آب سلامت برای سلامت عمومی خطر آفرین خواهد بود .در 1997 روسای ارشد MOE اخطار دادند که کاهش بودجه توانایی ادارات را برای اجرای آیین نامه ها از بین برده است این نکته مهم است که ادارات می توانستند دولت را به دادگاه بکشانند اگر زمانی حادثه ای در محیط اتفاق می افتاد. در پاسخ ، دولت استانی جلسه ای برای کارمندان ادارات تشکیل داد که چطور از خودشان در برابر تعهداتشان دفاع کنند وهمچنین آنها لایحه ای را تصویب کردند که هر گونه فعالیت برخلاف دولت بوسیله افرادی که در اثر شکست های اداره محیط زیست به جهت بکار بردن آیین نامه های آن تحت تاثیر قرار گرفته بودند را منع می کرد.
تعداد زیادی از گروههای دیگر به مسئولین ارشد دولت درباره خطر و کاری که انجام می دهند هشدار دادند به عنوان مثال کاهش بازرسی ها و ایجاد نکردن راهنمایی های مناسب در زمینه آیین نامه ها . ولی این اخطارها مورد چشم پوشی واقع شد.بازرسان استانی در گزارشات سالیانه خود ، MOE را بخاطر نظارت ناکافی بر روی منابع آب های زیرزمینی و بخاطر شکست برای ممیزی طرحهای آبها در میان استانها مورد سرزنش قرار دادند. کمیسیون پیوست بین المللی رسیدگی هایش را درباره غفلتONTARIO درباره شرح کیفیت آب بیان نمود و رئیس کمیسیون محیط زیست ONTARIOهشدار داد که دولت برای حفاظت از محیط زیست توافق کرده بود که اشاره خاص به تست آب آشامیدنی به عنوان یک موضوع قابل رسیدگی داشت.
در ژانویه 2000 (سه ماه قبل از حادثه ) کارگران در زمینه خط مشی ایمنی آب گزارشی را به MOE دادند که به دولت در زمینه کیفیت آب نوشیدنی اخطار می داد گزارش بیان می کرد که یک تعدادی از بخش ها به وظیفه و شغل خود در زمینه نظارت بر روی کیفیت آب نوشیدنی توجه نمی کردند . آن بیشتر هشدارآور بود زیرا در زمینه آزمایش های خصوصی و محرمانه ، MOE و مامورین پزشکی سلامت محلی اگر مسئله ای در سیستم آب شهری پیش می آمد از آن اطلاع پیدا نمی کردند. دولت شهری از این اخبار نیز چشم پوشی کرد.
اخطارها به گروهها یا افراد محدود نمی شد. تعداد زیادی گزارشات کیفیت نامناسب آب به WALKERTON بین سالهای 95 تا 98 رسیده بود . در نیمه سال 1990 نشانه هایی مبنی بر اینکه کیفیت آب رو به زوال گذاشته است موجود بود . در 1996 صدها نفر از مردم در شهر COLLINGSWOOD در اثر آلودگی CRYPTOSPORIDIUM (انگلی که درون مدفوع انسان و حیوان قرار دارد ) به درون آب نفوذ کرد. هیچ کس نمرد ولی آن دلیلی بر این بود ساختار کنترلی ایمنی آب هشدار برانگیز است و درجه ایمنی آب پایین می باشد . بین ژانویه آپریل 2000 (ماههای ابتدایی ظهور E.coli) ، آزمایشگاهی که آب WALKERTON را اندازه گیری کرده بود مکررا کلیفرم باکتری را شناسایی کرده بود. آزمایشگاه موضوع را در 5 موقعیت جدا به MOE گزارش داد ولی MOE کنترل مناسبی روی موضوع از خود نشان نداد .شکست MOE به اداره پزشکی سلامت اطلاع داده شد وبنابراین براساس قانون نیازمند به انجام کارهایی بود (ارتباطات عیب دار). یکی از دلایل به خاطر تاخیر در زمینه انتشار خبر نوشیدن آب جوشیده شده است. زمانی که نشانه های آلودگی E.coli در آب WALKERTON شناسایی شده بود در فایل های واحد سلامت محلی آخرین خبری که راجع به سلامتی آب داده بودند مربوط به 2 سال گذشته بود(مدل ذهنی نامناسب). در می 2000 WALKERTON آزمایشگاههای تست خودش را به A&L تغییر داد همانطوری که گفته شد این آزمایشگاهها در مورد راهنمائیهای موجود در زمینه کار خود هیچ اطلاعی نداشتند .
گزارش تبصره های بازرسی نشان دهنده تصمیمات روی از بین بردن کنترل ایمنی آب یا کاهش دادن آن در ONTARIO بدون هیچ گونه ارزیابی ریسک یا آماده سازی طرح مدیریت ریسک ، بود . گزارش می گفت که مدارکی وجود دارد که مسئولیت مسئول برای ارزیابی ریسک ها می باشند ولی این ریسک های خاص هیچ گاه مورد بررسی قرار نگرفته اند.
تمامی این تغییرات در ساختار کنترل ایمنی آب ONTARIO در آن زمان منجر به تغییرات در ساختار کنترلی به طوری که در شکل 2 است می شود.یک چیز مهم در مقایسه شکل 1 با شکل 2 به نظر نرسیدن خیلی از چرخه های بازخورد است زمانی که مدل روی یک کامپیوتر نمایش داده می شود می توان برای نشان دادن و ارزیابی در فهم تغییرات در ساختار کنترلی آن در طول زمان از آن استفاده کرد.
مدل پردازشی دینامیک
بنابراین ما دیدیم که ، کنترل ایمنی ممکن است در طول زمان مقرر با تغییرات در رفتار اجزای چرخه کنترل ایمنی کاهش یابد . دلایل این مهاجرت سیستم در میان حالتی با ریسک بالا سیستم را خاص کرده و می تواند مقداری گیج کننده باشد. دریک مقایسه با یک مثال ساده می توان گفت که در مدل های زنجیره ای حادثه ارتباطات بطور مستقیم است ولی اغلب حوادث در سیستم های پیچیده درگیر با ارتباطات بین رخدادها و فعالیت های افراد می باشد که درگیر با چرخه های بازخوردی چند بعدی دیگر هستند. آنالیزها یا جلوگیری از این حوادث نیازمند یک فهم نه فقط از ساختار استاتیک سیستم (پیچیدگی ساختار) و از تغییرات این ساختار در طول زمان (ساختار دینامیکی ) بلکه همچنین حالت دینامیک در پشت این تغییرات قرار دارد (پیچیدگی رفتاری یا پیچیدگی دینامیک). مرحله قبلی به شرح وآنالیز ساختار کنترل ایمنی استاتیک و اینکه چطور بتوانید شرح دهید که این تغییرات چگونه در ساختار اتفاق می افتد مربوط بود .این قسمت مربوط به راهی به سوی مدل و درک وجود پردازش دینامیک در پشت تغییرات ساختار کنترلی استاتیک و اینکه چرا در طول زمان حادثه رخ می دهد و شناسایی پتانسیل های منجر به کنترل های نامناسب و ناایمن یا حالت های خطرناک .
شکل2 : ساختار پایه ای کنترل آب در زمان حادثه.نقطه چین ها ارتباطات ، کنترل ، یا بازخوردها را که به نظر می رسد تغییر کرده و بی اثر شده اند را نشان می دهند.
پیشنهاد این نگرش مورد استفاده بوسیله تکنیک مدل دینامیک سیستم است. شاخه دینامیک سیستم ، در MIT در سال 1950 بوسیله JAY FORRESTER برای کمک به تصمیم گیری و برای یادگیری درباره ساختار و دینامیک سیستم های پیچیده ، به منظور طراحی خط مشی ای در سطح بالا برای داشتن تقویت و تسریع سیستم در اجرا و تغییرات موفق خلق کرد . طراحی یک تئوری کنترل مهندسی و تئوری جدید سیستم دینامیک شامل توسعه مدلهای رسمی و شبیه به بخش های دینامیک پیچیده است و همچنین برای خلق کردن یک محیط برای سازماندهی یادگیری و طراحی خط مشی .
این نظرات به خصوص زمانی مناسب هستند که حادثه سیستم آنالیز می شود . دنیا حالت دینامیک دارد اما ما میل به ساختن تصمیمات مورد استفاده توسط مدل ذهنی داریم که حالت استاتیک و کاهشی دارد .تصمیماتی که ممکن است هیچ تاثیری روی ایمنی نداشته باشند – یا حتی فقط به نظر می رسند که مفید هستند- ممکن است در حقیقت کاهش ایمنی و افزایش ریسک را در بر داشته باشد. استفاده از سیستم دینامیک یک کار که می تواند بکند برای مثال ، فهم و پیش بینی نمونه های پایداری خط مشی برای کار چاه است- قصد مداخله برای مغلوب کردن واکنش سیستم در برابر مداخله خودش .
شکل شماره 3 یک مدل سیستم دینامیک را برای حادثهWALKERTON نشان می دهد. ساختار پایه ای در مدل شامل متغیرها ، موجودی (نمایش داده شده در مستطیل) و جریان ها (پیکان های دو طرفه در داخل یا بیرون موجودی ها) . خط ها با پیکان ها بین ساختارها با رابطه علت معلولی نمایش داده شده اند ، یک قطب مثبت به این معنی است که یک تغییر در متغیر اصلی اتفاق افتاده که منجر به یک تغییر در جهت یکسان در متغیر هدف می شود. لاین های دو طرفه در میان یک اتصال نمایش تاخیر را می دهند . تاخیرها پتانسیل را برای تزلزل در سیستم معرفی می کنند.
شکل 3 : یک سیستم مدل دینامیک برای حادثه آلودگی آب WALKERON
مدل کامل دینامیک سیستم معمولا غیر کاربردی است . STAMP هدایتی را برای مشخص کردن آن بخشی از مدل زمانی که هدف مدیریت ریسک است را تامین می کند. در مثال تهیه شده ، ما ابتدا فاکتورهای سازماندهی را مورد توجه قرار دادیم ، مانع شدن از پردازشهای فیزیکی به کودها این اجازه را می دهد که با منابع آبی مخلوط شوند . وابستگی به هدف هدف یا قصد مدل دارد، پردازش های متفاوت می توانند کم یا زیاد شوند.
در سیستم های پیچیده ،تمامی دینامیک ها ، پیچیدگی هایشان را از دو نوع چرخه بازخوردی بوجود می آید:مثبت (تقویت کننده)و منفی (متعادل ساز). در واژه سیستم دینامیک ؛کاهش ساختار کنترل ایمنی در زمان ،بوسیله چرخه تقویت کننده بوجود می آیدکه ضرورتا منجر به حادثه می شود ، و اما چرخه های متعادل ساز به عنوان تنظیم کننده و هماهنگ ساز عمل می کنند که آن تغییرات را کنترل می کنند. در ONTARIO بازخوردها و کنترل های بازرسی کاهش یافتند و مدل ذهنی روسای دولت مرکزی و مسئولان ادارات برای کیفیت آب درباره حالت جریان سیستم بیشتر از واقعیت فاصله گرفت . یک اعتقاد که کنترل های کیفیت آب در شکل بهتری از آنچه واقعا بود منجر شده بود به اینکه این افراد اخطارها را نادیده گرفته و کاهش بودجه ها را ادامه دهند.
حوادث زمانی اتفاق می افتد که چرخه های متعادل کننده نتوانند به اندازه کافی تاثیر روی کاهش کنترل های ایمنی داشته باشند. درک اینکه چرا این کاهش ها اتفاق می افتد (چرا ریسک افزایش می یابد ) یک بخش مهمی از فهم این است چرا حادثه اتفاق می افتد و یادگیری اینکه چطور از تکرار آن در آینده بتوان جلوگیری کرد ; برای مثال چطور نشان دادن ساختار کنترل ایمنی موثر تر.همچنین یک بخش مهمی از شناسایی زمانی است که سیستم فنی- اجتماعی به سمت یک حالتی از ریسک غیر قابل قبول حرکت می کند.
مدلWALKERTON ،شامل یک تعدادی از خروجی های متفاوت بود (فشار برای کاهش تاثیر دولت و از بین بردن بودجه ،تلاش برای کاهش شغل و دولت نوار قرمز و ...)که به عنان اهرمی روی رفتار سیستم فعالیت می کردند. زمانی که این متغیرها بدون هیچ گونه رسیدگی دینامیک سیستم که مدل گذاری شده بودند ، تغییر کردند ،تاثیر روی ساختار کنترل ایمنی بیشتر رو به زوال می گذارد، برای مثال ، تلاش برای کاهش بازرسی ها در ادارات تاثیرات منفی روی کنترل ها و کانال های ارتباطی بین دولت و آزمایشگاهها را که آنالیز کیفیت آب را انجام می دادند ، گذاشت. اخیرا ، آزمایشگاهها جلوی گزارش دادن نتایج آزمایشها را گرفته بودند. بخاطر این کاهش در گزارش دهی ، شهرداری WALKERTON خیلی دیر متوجه شد که آب آلوده شده است که منجر به تاخیر بسیج منابع مورد نیاز برای رسیدگی به آلودگی شد و تاثیرات هشدار دادن به مردم کمتر شد و منجر به افزایش ریسک عفونت در میان مردم شد.
بررسی تجزیه وتحلیل حادثه اغلب با عیب جویی از اشخاص خاصی انجام می گیرد و با این عمل کار به پایان می رسد ، که اغلب تحت تاثیر بوسیله فاکتورهای سیاسی یا قانونی قرار می گیرد . مدل سیستم دینامیک ،به عبارت دیگر ، می تواند نشان دهد که چطور گرایش و رفتار افراد در واقع روی سیستم تاثیر گذار می باشد و چطور و چرا بعضی رفتارها ممکن است کل سیستم را تغییر دهد . برای مثال صلاحیت اپراتور بستگی به کیفیت آموزش او دارد که بوسیله بازرسی دولت افزایش می یابد اما ممکن است بدون هیچ گونه بازرسی و نظارت در طول زمان با فشارهای رقابتی کاهش یابد. ترس اپراتور از مجازات ، که در این مورد باعث شد که STAN درباره گزارش نتیجه نامناسب کیفیت آب دروغ بگوید . بوسیله قبول وجود روش ها وآیین نامه هایی این مسائل متعادل می شوند. این قبول کردن ،در واقع به طور مستقیم بوسیله توسعه بازرسی دولت و نیز بوسیله واکنش دولت به رفتار مشابه در گذشته تحت تاثیر قرار گرفته است.
نکته اینکه اگر چه تجزیه وتحلیل STAMP آلودگی سیستم آب WALKERTON را تهیه می کند ولی به مراتب مسائل و موضوعات اساسی وجود دارند که در بحث و بررسی حادثه مورد توجه قرار نگرفته اند – آن مشخص است که سیستم در یک حالتی از ریسک بالا قرار داشت وتعداد زیادی از عوامل مختلف می توانند منجر به تراژدی غم بار شوند. اغلب اطلاعات مورد نیاز برای فهم دلایل این حوادث (یا اقلا مفهوم اینکه چرا اتفاق می افتند یا چطور اتفاق می افتند) در زمره استفاده از مدلهای زنجیره ای پیوسته که برای شرح دادن عوامل منجر به یک حادثه و شناختن علل ریشه ای حوادث است ،نمی گنجد.
خلاصه آنالیز حادثه ( آنالیز علت )
در این قسمت نشان دادن رخدادهای پیوسته و دیدن اینکه چطور آنها با ساختار کنترل ایمنی ناکافی در زمان باعث پیشرفت آلودگی E.coli می شوند ،امکان پذیر است. یک آنالیز STAMP رخدادها را در واژه علت های زنجیره ای تعبیر نمی کند اما در واژه و مفهوم رابطه بازخوردی روی ساختار کنترل ایمنی آن را تعریف می کند. مدل نهایی نتیجه آنالیز حادثه ، شامل شرح ناکافی فعالیتهای کنترلی بوسیله هر یک از اجزا در ساختار کنترل ایمنی آب و دلایل برای استفاده از این فعالیت ها در فاکتورهای حوادث در STAMP (مدل ذهنی عیب دار ، کاهش هماهنگی در میان کنترل ها ، الگوریتم کنترل ناکافی یا اجرای ناکافی الگوریتم کنترلی مورد قبول، از دست دادن بازخورد ).
آخرین خلاصه حادثه ، همراه با مدل دینامیک سیستم ، تهیه کردن اطلاعات ضروری برای توصیه نامه هاو تغییرات که به راحتی نمی توانند نشانه های حوادث را از بین ببرند اما ریشه حوادث را حذف می کنند(ساختار کنترلی ناکافی). با اینکه استدلال دولت این بود که حادثه تنها به دلیل فعالیتی بود که STAN انجام داد و WPUC بعد از حادثه تعداد زیادی توصیه نامه و تغییرات انجام داد تا مسئله را حل کند با این حال خود دولت اعلام نیازمندی برای فعالیتهای کشاورزی کرد که دارای پتانسیل خطر برای منابع آب آشامیدنی بود.به روز کردن استانداردها و تکنولوژی ، تقویت ایجاد عادت برای اجرای استانداردها ، تاسیس و انتشار قوانین آیین نامه ای و اجرای آنها بیشتر از راهنماها، بررسی نیازمندیهای اجباری آموزشی برای تمام عملکرد سیستم آبی برای بدست آوردن مدرک و گواهی اپراتورها در مدت 2 سال و توسعه این برنامه آموزشی برای اپراتورهای آموزش دیده برای اینکه این افراد در زمینه ایمنی و کیفیت آب صلاحیت بدست آورند، قبول کردن یک خط مشی آب آشامیدنی استانی و یک فعالیت بوجود آوردن آب آشامیدنی ایمن ، اجرای محکم و اکید آیین نامه ها و قوانین آب آشامیدنی و جمع آوری منابع کافی (مالی و دیگر برای اینکه MOE در انجام وظیفه خودش توانا و قادر باشد ) از جمله اقدامات بود.
نتیجه گیری
گزارش بررسی WALKERTON این کار را انجام داد که اطلاعات بدست آمده در آن در واقع می توانستند علل ریشه ای حادثه را کشف کنند. STAMP برای کمک به تعیین کردن اینکه چه سوالاتی باید در طول بررسی پاسخ داده شوند تا تجزیه وتحلیل کامل شود کاربرد دارد.استفاده از مدل حادثه تئوری سیستم مثل STAMP تنها منجر به شناسایی فاکتورها یا متغیرهای علت نمی شود ، آن همچنین عاملی نیست که ما بوسیله آن کسی را سرزنش کنیم در واقع آن نسبت به حوادث زنجیره ای در تهیه اطلاعات درباره تغییراتی که مورد نیاز برای جلوگیری از حوادث در آینده هستند وهمچنین تغییراتی که در ساختار سازمان و طراحی مهندسی ، تولیدات و عملکرد باید ایجاد شود را در سطح خیلی بالاتری انجام می دهد.