HSE و بهداشت حرفه ای

اختلالات تجمعی ناشی از تروما

cumulative trauma Disorders(CTS ) of the upper Extremity

ميليونها آمريكايي از CTD_S رنج ميبرند و يا در مشاغل در معرض خطر CTD_S مشغول به كار هستند. در رابطه با تعريفCTD ، انسيدانس واقعي بيماري، مشاغل و وظايف شغلي در معرض خطر، درمان ،مداخلات ارگونومي و استراتژيهاي پيشگيري اختلاف نظر وجود دارد.

تعریف جدید NIOSHاز اختلالات تجمعی ناشی از تروما

ضایعه تجمعی ناشی از تروما(CTD)عبارتست از یک یا چند علامت نظیر درد،مور مور شدن،خواب رفتن،سوزن سوزن شدن،سفتی و محدودیت حرکت در یکی از چهار ناحیه مفصلی اندام فوقانی(گردن،شانه،آرنج،ساعد و مچ دست)که بیشتر از یک هفته طول کشیده یا حداقل ماهی یکبار در طی سال گذشته تکرار شده باشد،مشروط بر اینکه صدمه حاد و آسیب قبلی برای مفصل مربوطه وجود نداشته و علایم، مشخصا ً در ارتباط با شغل فعلی شخص باشد.

برخی از عوامل مستعد کننده CTDعبارتند از:

- فعالیت های تکراری مستمر و زیاد.

- فعالیت هایی که فشار و نیروی زیادی به دستها تحمیل میکنند.

- وضعیت های نا مناسب بدنی حین فعالیت.

- استراحت ناکافی .

- عدم تجربه کافی در انجام کارهای دستی.

- سن بالای فرد (انعطاف پذیری کم و درنتیجه فرسودگی سریع مفاصل.)

- عدم رضایت شغلی.

- وجود بیماری های زمینه ای

تروماها و عوامل تروماتوژن منابع شغلي ايجاد strain بيومكانيكي هستند كه بدنبال آن آسيبهاي موسكلواسكلتال رخ ميدهد. بنابراين تماس مكرر با تروماتوژنها باعث آسيب عمقي به عضلات ، التهاب، محدوديت حركت و اختلالات اختصاصي به اين واحدها مي شود. از نظر تشخيصي به اين سري از بيماريها نام repetitive strain tyrosine (RSI_S) داده شد.

مشاغل در معرض خطر:

بيشترين ميزان بيماري در كارگران بسته بندي گوشت meat packing ) )گزارش شده است. كارگران شاغل در فرآيند مرغداري و كشتارگاه در مقام دوم قرار گرفتند. وسايل حركتي و قطعه کاري (carbodies) در مكان سوم بودند.

ساير مشاغل عبارتند از :

سمباده كارها، قصابان، صندوقداران، معدنچيان، كارگران ساختماني، مترجمان، استفاده كنندگان از VDT، كارگران نساجي و....

مشاغل و فاكتورهاي مرتبط با شغل كه با التهاب تاندون و CTD_S ارتباط دارند با Carpal Tunnel Syndrom ( CTS ) هم مرتبط مي باشد (سندرم تونل كارپ). در مطالعه اي كه انجام شد مشاغل در 4 گروه دسته بندي گرديد.

1) نيروي كم- تكرار كم(LFLR) Low force- low Repetition

2) نيروي كم- تكرارزياد Low force- High Repetition (LFHR)

3) نيروي زياد- تكرار کم High force- Low Repetition (HFLR)

4) نيروي زياد- تكرار زياد High force- High Repetition (HFHR)

منظور از High repetition سيكلهاي كاري كمتر از 30 ثانيه و منظور از High force نيروي لازم براي جابجايي وزنه 6 كيلوگرم (كه توسط EMG برآورد مي شود) ميباشد (وزنه 6kg)

ريسك بيماري CTD_Sو التهاب تاندون در مشاغل HFHR از همه بالاتر بود

تكرار (repetition) ريسك بزرگتري از فشار force ميباشد.

Repetition, force با هم اثر افزاينده و Multiplier دارند.

Repetition+Force+Awkward position+NoRest=CTD

در مشاغلي كه نياز به انحراف اولنا در مچ دست و pinch مي باشد ريسک CTD_S بطور جزئي بالاتر است (زماني كه ايندو با هم باشند ريسک بيماري را چندين برابر از زماني که هر كدام به تنهاني باشند را بالاتر مي برند) .

ارتعاش باعث افزايش ريسك CTD_S در مشاغل HFHR مي شود.

سن هم با CTD_S در ارتباط مي باشد و ريسك آن را افزايش ميدهد.

متغيرهاي تماس هم در ايجاد شدتCTD دخيلند و اين متغيرها عبارتست از :

شدت و مدت فعاليت، مدت استراحت، وضعيت نامناسب و غيرماهرانه دست و مچ، فشار مكانيكي لوكانيزه كار خيلي سريع، ارتعاش دست و بازو و دماي سرد.

برخی از انواع ضایعات تجمعی مرتبط با اعصاب:

Carpal Tunnel Syndrome.

Cubital Tunnel Syndrome.

Radial Tunnel Syndrome.

Cervical Syndrome.

Carpal Tunnel Syndrome(CTS)

تونل مچ دست

مجرایی در مچ دست است که بوسیله استخوانهای دست ورباط عرضی کارپال محدود می شود و ازاین مجراتاندونها،رگهای خونی واعصا بی که انگشتان دست را عصب دهی می کنند عبور میکنند

تونل کارپال توسط فضای نیمدایره ای ازاستخوانهای کارپال ازسه طرف تشکیل شده است که طرف چهارم این فضا ،لیگامان یا رباط عرضی کارپال قراردارد.

فاكتورهاي مهم شغلي در ايجاد CTS:

1. حركات تكراري مچ / انگشت با loading تاندونها در كانال مچ دست .

2. انقباض شديد تاندونها در كانال مچ دست

3. فلكسيون يا اكستانسيون شديد مچ دست

4. وضعيت غيرماهرانه در مچ دست

5. pinch

6. استرس مكانيكي بر عصب مدين در كف دست

7. ارتعاش

8. دستكشهاي غيرمناسب

حركات انگشتان زمانيكه مچ دست در حالت فلكسيون يا اكستانسيون قرار دارد سبب مي شود تاندونها در تونل كارپ در برابر ديواره تونل قرار گرفته و باعث التهاب ، ادم و فشار روي عصب مدين شود. عصب مدين زمانيكه مچ دست در حالت فلكسيون است بين تاندونهاي فلكسور وليگامان عرضي مچ دست تحت فشار قرار ميگيرد ؛ وقتي مچ دست در حالت اکستنشن هست تاندون كشيده مي شود.

به عبارت دیگر هنگامی که دست یا انگشتان بطور مکرر باز یا خمیده شده و یا به دو سمت متمایل میشوند اندازه این فضای انبوه از بافتها و نسوج گوناگون کاهش می یابد. اگر تورمی در تونل کارپال وجود داشته باشد یا اگر فشار بیرونی بر این ناحیه وارد آید(در اثرکارتکراری ویا کاری که نیاز مند نیروی زیاد دست است) ، عصب Median فشرده شده و هدایت عصبی مختل میشود

اهميت موضوع!!

Billions of dollars in annual costs

l Carpal tunnel syndrome costs companies billions of dollars each year in worker’s compensation claims, lost revenue and lost workdays.

l Thirty-six percent of all carpal tunnel syndrome patients require unlimited medical treatment.

l Unlimited treatment is defined as a possible repeat of the surgery, physical therapy, and/or pain medication.

l Source: National Bureau of Labor and Statistics and National Institute for Health (1997-2000).

Carpal Tunnel Syndrome Leads in Days Away From Work

ارتعاش باعث آسيب عروق کوچک در عصب مدين مي شود.

ريسك فاكتورهاي غيرشغلي براي ايجاد CTS

1- جنس مونث 2- آرتريت روماتوئيد 3- ديابت 4- ميكس ادم 5 -آكرومگالي 6- حاملگي و هورمونها، اوفاركتومي، منوپوز 7- نقرس 8 - آميلوئيد، ميلوم مالتيپل ، بيماريهاي رينود 9- ادم ناشي از RF, CHF 10- اورمي و همودياليز 11- چاتي 12- نئوپلازي (شامل تومورها و ضايعات بدخيم ) 13-اوستئوآرتريت ( آرتروز ) 14- عضلات فرعي 15- تروماي حاد 16-شكستگي کالز، شكستگي مچ دست و جابجايي 17-بيحركتي مچ دست 18-تونل مچ دست كوچك مادرزادي

آناتومي تونل كارپ

CTS يكي از شايعترين و شناخته شده ترين عوارض CTD در اندام فوقاني است که بدنبال آسيب عصب مدين در مچ دست ايجاد مي شود. آناتومي كانال عبارتست از :

محدوده تونل با استخوانهاي كارپال در پشت دست بجز پيزنيوم ، ليگامانهاي بين استخواني بهم مرتبط ، ليگامان عرضي تونل كارپ در سطح و در مچ دست

عضلات تنار و هيپوتنار از اين ليگامان منشأ ميگيرند.

1-چهارتاندون فلكسورهاي سطحي انگشتان 2- چهار تاندون فلكسورهاي عمقي انگشتان 3- فلكسور برويس لونگوس 4- عصب مدين

فشار درون كانال بدنبال شرايطي كه باعث افزايش حجم محتويات كانال مي شود مثل ادم تاندونها يا آنومالي عضلات و يا شرايطي كه باعث كم شدن فضاي كانال مي شود مثل شكستگي، افزايش يافته و سبب فشار به عصب مدين مي شود.

عصب مدين حس سطح پشت انگشت شصت، نشانه، مياني و نيمه انگشت حلقه را به عهده دارد. و سطح کف دستي انگشت دوم و سوم و چهارم ديستال به مفصل اينترفالانژيال پروگزيمال را عصب دهي مي كند. عصب اولنار و راديال بين سطوح پشتي وکف دستي را عصب دهي مي كنند.

تظاهرات كلينيكي CTS:

در مراحل زودرس و اوليه بيماري با سوزن سوزن شدن متناوب – افزايش يا کاهش حس در مناطق انتشار عصب مدين ظاهر مي شود.

تااينجا اصلاح شد

· علائم در شروع در دست غالب (دست راست) ظاهر مي شود و بعدا گاهي دو طرفه مي شود

· گاهي مشكلات محدود به يك يا دو انگشت است

· معمولا انگشت مياني يا انگشت نشانه درماني درگير هستند۱۵۲۳۴۰۵۶۷۸۹

· درد و كرختي ممكن است بعدا رخ دهد

· در بيش از ۱۵% بيماران درد به بازو و شانه انتشار مي يابد.

· علائم بيشتر شبها رخ ميدهد و ممكن است فرد را از خواب بيدار كند

· بيماران درد و ناراحتي خود را با تكان دادن دست ماساژ دادن يا با ريختن آب سرد يا گرم روي دست تسكين مي دهند

· بعضي بيماران احساس ادم و تورم دارند در حاليكه در معاينه ممكن است ادم مشاهده نشود

· از دست دادن مهارت و ناتواني در تشخيص سردي و گرمي گاهي رخ ميدهد.

· با پيشرفت علائم بي حسي، درد پيشرونده و آتروفي ممكن است ظاهر شود

· ديس فانكشن اتونوميك عصب مدين باعث كاهش تعريق در مناطق مربوطه مي شود به گونه ای که ، در نتيجه كاهش تماس و اصطكاك دست با اشياء ضمن نگهداشتن آنها رخ ميدهد

· در معاينه فيزيكي ساختمانهايي که از عصب مدين عصب گيري مي شوند ، دچار اختلال شده و معاينه دقيق فيزيكي لازم است تا موارد قابل افتراق با CTS مشخص شوند اين حالات عبارتند از : نوروپاتي محيطي عمومي، راديكولوپاتي سرويكال C₇ ، سندرم دهانه خروجي توراسيك

·

تا اینجا اصلاح شد

مطالعات الكترودياگنوستيك gold standard در تشخيص CT_S هستند. اين تستها بعد از ظن كلينيكي به بيماري انجام مي شود. و مي تواند ساير علل ايجاد كننده همين علائم را ruleout كند. نقش اين مطالعات در medical suveillana كنتراورسي است. از كاربردهاي ديگر اين تستها در CT_S : تعيين محدوده ميزانهاي نرمال، مهارت معاينه كننده ها، متدولوژيهايي مورد تست، استفاده از روشهاي آزمايشي استرس و فايده آنها در پيشگويي نتايج عمل جراحي يا دنبال كردن علائم بعد از عمل مي باشد. كه كنتراورسي است.

*هيچ محدوده عمومي پذيرفته شده اي براي ميزانهاي نرمال تستهاي الكترودياگنوستيك CT_S وجود ندارد. چون متدولوژيها در لابراتورهاي مختلف فرق مي كند و هر يك از مقادير نورم خودشان بايد استفاده كنند. در گذشته ميزان نرمال 2 انحراف معيار در اطراف ميانگين مي باشد. بعضي آزمايش كننده ها در ثبت دماي دست كوتاهي مي كنند و مي تواند باعث تأخيرطولاني عصب در دست سرد شود. بعضي از آزمايشگاهها در تعيين كرايترياي استفاده شده براي تشخيص قطعي CT_S Fail, مي كنند.

* ميزان نرمال براي بزرگسالان بر مبناي تكنيكهاي انجام شده در مطالعه sterens عبارتست از:

1. تأخير حركتي ديستال عصب مدين كمتر از ms6/4 2. تأخير حركتي ديستال عصب مدين نبايد بيشتر از ms8/1 بزگتر از تأخير حركتي ديستال اولن باشد 3. تأخير حسي ديستال ارتودرديسك عصب مدين كمتر از ms5/3 4. تاخير حسي ديستال عصب مدين با عصب مدين طرف مقابل ms5/0 باشد.

در اين مطالعه حساسيت تستهاي الكترودياگنوستيك در مقايسه با تشخيص كلينيكي بيماران بيش از 80% بود مطالعات ديگر هم نشان دادند كه 10% بيماران با تشخيص كلينيكي CT_S ممكن است تستهاي الكترودياگنوستيك طبيعي داشته باشند.

توانايي مطالعات هدايت عصبي در پيشگيري نتيجه جراحي كنتراورسي است و در يك مطالعه بهبودي علائم براي بيماران كه قبل از عمل اختلال حركتي داشتند نشان داده شد.

Sterens هم نشان داد كه تستهاي هدايت عصبي كه قبل و بعد از عمل انجام مي شوند بهبودي علائم را نشان ميدهند ولي ممكن است lateney طولاني شود همراه با بهبود علائم به حالت اوليه برنگردد.

اخيرا وسايل پرتابل براي اندازه گيري هدايت عصبي ايجاد شود و در بعضي مطالعات اين دو وسيله با هم مقايسه شدند. نقش تستهاي عصبي (هدايت عصبي) به عنوان ابزار غربالگري در تشخيص زودرس CT_S در صنعت نامشخص است. در بعضي مطالعات ارتباطي بين نوع و سطح فعاليت شغلي دست با هدايت آهسته عصب پيدا نشد و ؟/ aging بيشتر از شغل به عنوان علت تأخير هدايت عصبي پذيرفته شد و شيوع و شدت slowing با افزايش سن مشاهده شد.

ارتباط علائم با توجه به هدايت عصب بصورت زير خلاصه مي شود:

1. علايم مشابه CT_S در 62% بيماران با كاهش هدايت عصب مدين مشاهده مي شود.

2. علايم مشابه CT_S در 21% بيماران بدون كاهش هدايت عصب مدين مشاهده مي شود. (بالاتر گفته 10درصد)

3. نزديك 25% بيماران با علايم مشابه CT_S هدايت عصبي آهسته دارند.

4. تقريبا 4% بيماران بدون علائم CT_S كاهش سرعت هدايت عصبي دارند.

Vibration testing

توضيح بيشتر به تحقيق روي نقش تست ارتعاش در تشخيص و surveillance ، CT_S نيازمند شده است و مطالعات كاهش احساس ارتعاش را در CT_S به سندرم ارتعاش دست به بازو و نوروپاتيهاي توكسيك نشان داده اند . ارتباط بين آستانه ارتعاش و تستهاي منوفيلاسان اثبات شده است. در مطالعه اي ارتباط معني داري بين كاهش، حساس ارتعاش و تاريخچه كلينيكي CT_S پيدا شد. با افزايش سن و CT_S آستانه احساس ارتعاش افزايش مي يابد. بنابراين سن يك عامل مخدوش كننده در ارتباط شغل با CT_S است مي بايستي تعديل شود.

متدهاي غربالگري ديگر:

· تحريك الكتريكي از طريق كوتانئوس براي غربالگري نوروپاتي توكسيك پريفرال و گيرافتادن عصب كاربرد دارد.

· Xray ؟؟ مچ دست لازم نيست مگر در موارد شكستگي، ديس لوكيشن، آرتريتع تجاوز تدريجي استخوان به داخل كانال يا موتور بر اساس شرح حال و معاينه حدس زده مي شود.

· Xrey از مهره هاي گردني ممكن است مفيد باشد در مورد ضايعه ريشه عصبي C_6/7 همراه با CT_S

(CAT) computerized Axial Tomo graphy و MRI استفاده محدودي دارند. CAT استنوز كانال كارپ را بصورت اكتسابي يا مادرزادي قادر است تشخيص دهد. سايز كوچك كانال كارپ ارتباط نزديكي با علائم مشابه CT_S دارد و احتمالا به درمانهاي كنسرواتيو جذب ناچيزي ميدهند. اينها از آزادسازي عصب به طريقه جراحي سود ميبرند. آنوفايلهاي ديگري كه با آلن اسكن قابل تشخيص است شامل: تجمع چربي، oony eatention (كاپتيتيت) بداخل كانال و ضايعات استواني يا بافت نرم.

MRI هم مي تواند ابنورمانيته هاي مورفولوژي عصب يا تونل كارپ را مشخص كند ولي مثل CAT اسكن گران است و ضروري نيست مگر در مورد نئوپلوزي و ضايعات فشاري بافت نرم يا ضايعات مشابه ديگري كه حدس زده مي شود.

تعاريف CT_S:

در سال 1989 Nfosh يكسري كرايتريا براي تعريف CT_S شغلي ؟؟ كرد. شواهد CT_S objective همراه با شرح حال، حساسيت حدود 90% دارد و اين كاربرد تستهاي الكترودياگنوستيك را به عنوان استاندارد خلايي تشخيص CT_S نشان مي دهد. (جدول تشخيص صفحه 56 كتاب) ( در صفحه آخر جزوه ترجمه شده است).

درمان غيرجراحي

درمان بايستي مطابق با هر مورد CT_S انتخاب شود. عمل ديگر علايم و نيز مكانهاي تحت فشار عصب مدين بايستي جستجو شود تا دقت تشخيص بالا رود. فاكتورهاي شغلي موثر در ايجاد بايستي شناسايي شود هم از نظر نحوه درمان و هم از نظر پيشگيري مهم است.

انديكاسيونهاي درمان كنسرواتيو:

1. بيماران با علائم خفيف و متناوب كوتاه مدت 2. عدم وجود آتروني 3. درمان مديكال جهت اجتناب از جراحي 4. درمان مديكال باعث اصلاح علايم همراه با CT_S شود.

2. داروهاي NSAID و Splint موقع خواب بيشترين روشهاي مورد استفاده در درمان مديكال هستند در splint پذيرش مچ دست خنثي است چون در اينحالت تونل كارت بيشترين جمجه را دارد و كيزمن فشار به عصب وارد مي شود. در حالت خميده (فلكسيون يا اكستينون) مچ دست فشار 6-3 برابر بيشتر از پذيرش نوتراست. Splint دائمي فقط در مواردي كه فعاليت روزانه مچ دست غيرقابل اجتناب است استفاده مي شود. چونsplint دائمي باعث سفتي معضل مي شود. استفاده از splint در زمان كار بايستي مونيتور شود. چون گاهي كاركنان با splint نيروي بيشتري به دست وارد مي كنند تا كارشان را انجام دهند. تغيير شغل بر اساس شدت و طبيعت علائم ، ريسك فاكتورهاي شغلي و توانايي در تغيير اين فاكتورها انجام مي شود. در مطاله اي ثابت شد افرادي كه 3 ماه بعد از شروع علائم splint گرفتند (آنهم در شبها و كارهاي شديد روزانه) نتيجه بهتري به نسبت آنهائيكه ديرتر شروع كردند داشتند.(80% در مقابل 64-54%) و افراد با ضايعات مزمن كمترين نتيجه را گرفتند(53%).

از يك فاكتورهايي كه پاسخ به درمان را ضعيف مي كنند: 1. سن بالاي 50 سال 2. مدت شروع علائم بيش از 10ماه باشد 3. پارستزي پايدار 4. تنوسينويت فلكسورها 5. فالن تست مثبت در زمان 30 ثانيه.

درمان طبي در بيماران بدون هيچ ريسك فاكتور موفق بود ولي نتيجه درمان با يك ريسك فاكتور 60% و با 4 يا 5 تا از آنها صفر درصد بود.

علائم Mild : 1. كمتر از يكسال از شروع علائم بگذرد 2. كرختي ؟ يا متناوب 3. تست تشخيص در نقطه نرمال باشد و آتروفي نباشد 4. هدايت عصبي كمتر از s2-1 طول بكشد 5. عدم Denervaonدر EMG.

درمان جراحي

دكمپوسيون جراحي ظاهرا براي بيماراني انديكاسيون دارد كه : 1. درمان كنسرواتيو در آنها شكست خورده باشد 2. داشتن علائم شديد و پايدار بمدت طولاني (حدود بيش از 12-13 ماه) 3. داشتن آتروفي و ضعف ابدوكتور پوليسي برويس 4. ابنورماليتي هاي الكترودياگنوستيك مشخص.

رهايي و آزادسازي كانال در موارد شناخته شود بيماري هميشه نتيجه خوبي را بدنبال دارد و همراه با بهبودي درد دپارستنري است. بهبودي ضعف و بي حسي ممكن است هميشه رخ ندهد. دكميرسيون جراحي در 2-15 % موارد مشكلاتي را به همراه دارد. مشكلات بعد از عمل شامل: شكست در رفع علائم آزادسازي ناكامل كانال بازگشت علائم به علت ترميم ليگامان عرضي به آسيب به عصب مدين، شاخه هاي آن به درد دائم در ناحيه ؟ پروگزيمال كف دست، هيپرسنسيتوني سفت شدن مفاصل و انگشتان، تشكيل نورما، ضعف در چنگ زدن يا فشار دادن ، چسبندگي تاندونها، دسيتروني رفلكس سمپاتيك.

تنوسينووكتومي عموما براي سينوويتهاي پروليفراتيو و يا روماتوئيد استفاده مي شود. نقش نوروليز داخلي با توجه به موفقيتها و شكستهاي آن قابل بحث است. اخيرا يك تكنيك دكمپرسيون آندوسپلوكسيك توسط chow انجام شده است. اين روش ظاهرا براي بيماران با درد كمتر بعد از عمل و بازتواني سريعتر كاربرد دارد. Chow ادعا كرد كه 86% فعاليت نرمال پيدا مي كند و 100% افراد بر ميگردند به حالت full strength تا 4 هفته بعد از عمل تندرنس پالمار در بيماران وي نبود. خطرات اين روش شامل : ديد كم ساختمانها نسبت به تكنيك باز، ريسك كمي بالاتر به نسبت نوروواسكولر يا آسيب تاندونها به ناتواني در انجام تنوسينووكتومي يا نوروليز بطور همراه

ارگونوميك و پيشگيري

استر؟/ پيشيگري جهت كنترل انسيدانس CT_S مطرح شده است فوايد اين جد و جهدها شامل : كاهش درد فرد ، كاهش ناتواني و رنج، ؟؟ و ترن اوركارگران، بهبود وضع روحي ، افزايش توليد، نقايص كمتر در محصول، كمتر شدن ؟/ غرامت كارگران.

اولين مرحله در پيشگيري از CTD_S و CT_S تعيين هويت وكميت حوزه مشكلات است. هر دستگاه (ماشين) مكان كار، دپارتمان و طبقه شغلي بايستي مرور شود. يك تيم ايمني و بهداشتي بايستي ارزيابي مكانهاي كاري، دپارتمانها و طبقات شغلي را با توجه خاص به مناطق مشكل دار و مشاغلHigh-Risk به عهده بگيرد.

كارگران و سوپروايزرها بايستي در مورد راههاي انجام شغل از نظر ايمني و كفايت كار و پيشنهاداتي جهت بهبود و اصلاح يا طرح ريزي مجدد شغل سؤال شوند. كارگران ماهر و بدون علامت بايستي مشخص شوند و از آنها پرسيده شود كه چطور كارشان را انجام ميدهند. مشاغل با توجه به فاكتورهاي استرس شناخته شود آناليز شوند. اين نيم جهت اصلاح ارتباط، تعيين اجزاء مسئول تغيير مشكلات اصلي و مد اولويت اول اقدام كند. كارهاي كنتراسي مشخص شود (اين كارها احتمالا جهت سمبل كردن سريع انجام مي شود). به افراد بايستي آموزش داده شود و جهت مشاركت با اين تيم آگاه شوند. كارگران بايستي از مشاغل پرخطر و وظايف شغلي آگاه شوند. استفاده درست از ابزار و تجهيزات ايمني شناخته شود.

نتايج حاصل از مطالعه silveeste و همكارانش در جهت طرح استراتژي پيشگيري CT_S بر اساس ريسك فاكتورهاي شناخته شده:

1. كنترل تكرار حركات دست از طريق استفاده از كمكهاي مكانيكي يا اتوماتيك كردن، افزايش فوق العاده شغل يا كاهش توليدات استاندارد، آناليز مشاغل براي حذف حركات بيهوده، كاهش اضافه كاري، كاهش سمبل كاري و كار كنترات 2. كنترل نيرو توسط كاهش سايز و وزن وسايل، هماهنگ كردن مركز ثقل ابزار با مركز در دست گرفتن آنها انتخاب ابزار با سطح كافي تماس جهت در دست گرفتن آنها، طراحي دوباره ابزار براي استفاده از نيروي بيشتر از چنگ زدن، استفاده كردن و اضافه كردن دسته هاي دوتايي به ابزار كنترل كفشها و پوزيس مناسب و رات براي كاهش استرسهاي بيومكانيكال 3. كنترل پوزشينهاي غيرماهرانه توسط: تصحيح work state كه مناسب شغل با تشخص باشد. اصلاح موضع يا تعيين موقعيت جايگاه كار يا روش كار براي اينكه فعاليت شغلي در رنج نرمال حركت بازو انجام شود (كاهش فلكسيون و اكستنسيون) و انتخاب وسايل طوري كه مچ دست در پوزيشن نوتر باشد.

4. كاهش ارتعاش با استفاده از آچارهاي mpaef ، و چكشهاي برندو ، استفاده از عايق و ايزوله كننده هاي ارتعاش فراهم كردن متعادل كننده هاي ابزار، ابزارهاي نگهدارنده براي كاهش مقاومت و نيرو در برابر بريدن خريداري ابزار با كنترل ارتعاش، فراهم كردن استراحت كافي در ضمن كار ، كنترل زماني كه كارگران از ابزار بر نقش استفاده مي كنند و كنترل تماس با سرما.

5. كنترل استرسهاي مكانيكال: وسايل تيز و round ، اصلاح خريد ابزار و انتخاب آنها ، افزايش طول دسته براي پخش كردن ليزري روي يك سطح بزرگتر، فراهم كردن pad هاي كف دست ومشاوره جهت اجتناب از استفاده از كف دست به عنوان چكش

6. كنترل سرما و استفاده از دستكش مناسب از نظر سايز و استيل و پوشاندن قسمتي از دست كه لازم است كنترل دماي محيط و گرم كردن محيط وقتي كه سرراست.

''موارد ديگر CTD''

شامل تندونيت تنوسينويت، التهاب تاندون يا غلاف تاندون مي باشد. وقتي التهاب برطرف شود حركت آزاد تاندون انگشت محدود شده و نتيجه استنوز تنوسينويت يا Trigger finger است.

بيماري دوكران از تنوسينوويت ناشي از استنوز اكتنور پوليسيس برويس و ابدوكتور پوليسيس لونگوس نتيجه مي شود. حركاتي كه اين بيماريها را تشديد مي كند شامل فلكسيون تاندون انگشتان با فلكسيون مچ دست اولنار Derietion با چرخش به خارج مثلا در استفاده كنندگان از VDT ، تكرار انحرافات اولنار و راديال در مچ دست ، خصوصا همراه با نيروي ناشي از شست (بيماري دوكروان) مي باشد. استفاده طولاني مدت از انبردست ايجاد دوكروان مي كند.

اپي كنديليت: حركات ورزشي و وظايف كاري ممكن است با مديال يا لاترال اپي كنديليت همراه شود.

مديال اپي كنديليت golfer elbow لاترال اپي كنديليت tennis elbow فعاليتهاي ايجاد كننده ريسك شامل اكستانسيون انگشت و مچ دست با اكستانسيون آرنج، اكستانسيون ناگهاني آرنج يا سوسپانسيون ساعد (لاترال اپي كنديليت) رفلكسيون انگشت ومچ دست با پروناسيون ساعد (مديال اپي كنديليت) تندينيت روتاتور كاف ، Bicipital

اين اختلال ممكن است با مشاغلي كه نياز به ابداكشن يا بدون روتاسيون دارد ارتباط داده مي شود. بالابردن روبه جلوي تكراري و پايداري بازو در ناحيه شانه هم موثراست.

كيستهاي گانگلينونيك بدنبال تروماي حاد يا بيماري دژنراتيو مفاصل يا تاندونها رخ مي دهد.

سندرم پروناتور: درد پروگزيمال ساعد با پروناسيون ضمن محكم بستن يا پشت كردن در برابر مقاومت ، كه ممكن است با كاهش حس عصب بدين ارتباط داشته باشد و اين حالت وقتي عصب زيرعضله پروناتور تحت فشار قرار مي گيرد رخ مي دهد. پروناسيون با نيروي زياد و تكراري رفلكسيون انگشت ممكن است سبب ايجاد اين سندرم در نويسنده ها و رختشوي ها و ... شود.

CT_S به همراه نوروپاتي اولنار در آرنج و ساعد ممكن است باعث اختلالات حسي و حركتي بيشتر و حركتي بيشتر و درد بيشتر شود. اين سندرم ممكن است به علت درگيري از طريق تونل كوبيتال يا تروماي مستقيم به عصب در ناووان اولنار باشد. افراد با علائم دو طرفه اغلب ناووان اولنار كم عمق دارند. بيماران ممكن است درد ، پاريتزي كرختي در انگشت حلقه و كوچك را تجربه كنند، فلكسيون ضعيف مچ دست و آتروفي هيپوتنار يا عضلان بين استخواني نيز رخ مي دهد. كارهاي مرتبط با فلكسيون تكراري آرنج (مثل چكش زدن، پاروكردن بالابردن) يا تروماي تكراري يا فشار به ناووان اولنار (مثل تكيه دادن آرنجها بر روي يك ميز تحرير يا دستگاه كار) فاكتورهاي ؟؟ محتمل هستند.

نوروپاتي اولنار در كانال گويان: 1. استفاده از دست به عنوان چكس2. دادن فشار روي هپتونار

علائم حسي و حركتي ممكن است ناشي از آسيب به شاخه هاي پالنابر عصب اولنار در دست و مچ دست رخ مي دهد. استفاده از دست به جاي چكش يا براي وارد آوردن فشار روي هيپوتنار (مثلا در استفاده از انبردست، درسهاي پنوماتيك) مي تواند باعث اين آسيب شود. وقتي شاخه هاي عمقي و حركتي درگير مي شوند. ضعف عضلات بين استخواني و لوبريكامهاي سوم و چهارم بدون يافته هاي حسي رخ مي دهد اين حالت بيشتر در كارگران الكترونيك و جواهر سازها و... ديده مي شود.

سندرم سوپيناتور يا عصب بيني، استخواني خلفي:

بروناسيون مفرد يا تكراري foiceful سوپنياسيون، انحراف راديال يا اكستانسيون ناگهاني آرنج مي تواند فشار و آسيب را در عصب راديال ايجاد كند و سبب آسيب به عضلات سوپنياتور شود. افراد مبتلا ضعف در مشت كردن دست و ضعف در اكستنشن انگشت و مچ دست بدون علائم حسي دارند.

Musician ها، كارگران ساختمان كه چكش را با يك بازوي راست مي زنند يا بلند مي كنند با بازوهاي eatent در خطر هستند.

سندرم دهانه خارجي توراسيك:

اين سندرم از فشار عروق نگهدارنده يا اعصاب بازو همانطور كه آنها زا گردن به شانه عبور مي كنند نتيجه مي شود فشار ممكن است در عضلات اسكالن ناشي از دنده گردني، باندهاي خيري يا بلندشدن خار عرضي مهره گردني C₇ رخ دهد علائم با فشار نورولوژيك يا واسكولر تغيير مي كند ولي شامل درد خارج بازو پاراستزي انگشتان حلقه و كوچك، ادم دست يا ضعف و سندرمي مشابه Causalgia مي باشد برويي در بيماران با فشار عروق شنيده مي شود. بالابردن بازو بمدت 3 دقيقه (استرس تست) براي ايجاد علائم و تشخيص مفيد است. مانور آرسون اغلب در بيماران مثبت است ولي در 10% مردم عادي جامع هم مثبت است. مطالعات الكترودياگنوستيك اگر بيماران بلوكسي در شبكه براكيال داشته باشند در تشخيص كمك كننده هستند. (درناحيه بين آگزيلا و نقطه ؟؟ Ecb يا بين نقطه ارب و ريشه عصب C₇ ). فعاليتها و موقعيتهاي مختلفي با اين اختلال همراهند شامل: كشيدن شانه ها به عقب و پائين مثلا در پرسنل نظامي كه در حالت خبردار ايستاده اند حمل كردن بارهاي سنگين با دست مثلا در نقاشيها، جوشكارها يا افرادي كه چمدانها را حمل مي كنند و كاركردن بالاي سر با Add, Abd شانه و بازو قبلا در كارگراني كه اتوماتيو يا aircraft (هواپيما) را تعبير مي كنند يا نقاشها ضمن رنگ كردن سقفها.

تست هاي تشخيص TOS : 1. Adson2. Stress Test

ابداكسين و اداكسيدن بازو و شانه در بالاي سر

حمل چمدانهاي بزرگ

نقاشان قسمت رنگ كردن سقف

كسانيكه هواپيما را تعمير مي كنند.